摘要

一、本件病歷皆僅有保險對象就醫當日紀錄之電腦列印單張，非連續性之記載，且除八十七年三月份二案外，其餘均無醫師簽章，與規定有違，且檢查及檢驗報告亦無執行醫師及醫檢師簽章，病歷無藥物處方之記載，惟健保局○○分局卻從寬認定給付全部或部分費用，已有未洽。

二、 所附八十四年十一月份之病歷，記載檢驗結果日期卻為「860704」、「861108 」、「870714」 (如流水號九十、三六四號) ，究以何者為是？

三、 不同費用年月，診斷類似之保險對象，使用相同藥物，健保局有的核刪部分劑量，有的核刪全部劑量，有的全部給付，標準顯不一致。

四、 未附胃鏡檢查報告，無法證實病患就醫當時確有「消化性潰瘍」之慢性病診斷，然健保局卻給付二十八至三十天之藥量，其依據為何？

五、 關於爭議標的Vesyca 、Ranitidine等 H2 Blocker 藥物及Silymarin 藥物部分，健保局○○分局原核減意見分別為「不符消化性潰瘍用藥限制、未依規定檢附相關檢查或檢驗報告」及「未依規定檢附相關檢查、檢驗報告」，申請人遂檢附相關檢查及檢驗報告向本會申請審議，經本會函請健保局提具意見，該局雖以「分局核減理由適當，維持原議不予補付」函復，惟查申請人所檢附該二個月內有效期限之胃鏡檢查報告及三個月內有效期限之肝功能檢驗報告，其報告結果均有異常現象，則該等檢查及檢驗報告是否可採，亦待斟酌。

一、本會經委請相關醫療專家逐案就申請人所送保險對象○○○等九十二案之病歷資料審查結果，發現有下列情事：

 (一) 按病歷內容應清晰、詳實、完整，且醫療機構使用電腦製作病歷者，於輸入電腦時，應隨即將紀錄內容列印，並由診治醫師簽名，以依法建立實體病歷資料，並依規定年限保存，業經行政院衛生署七十九年二月七日衛署醫字第八五七四三一號函釋有案。本件前開病歷皆僅有保險對象就醫當日紀錄之電腦列印單張，非連續性之記載，且除八十七年三月份二案外，其餘均無醫師簽章與前揭規定有違，且檢查及檢驗報告亦無執行醫師及醫檢師簽章，病歷無藥物處方之記載，惟健保局○○分局卻從寬認定給付全部或部分費用，已有未洽。

(二) 其中所附八十四年十一月份之病歷，記載檢驗結果日期卻為「860704」、「861108 」、「870714」 (如流水號九十、三六四號)，究以何者為是？

(三) 診斷類似（大多為其他消化性疾病、消化性潰瘍、慢性肝炎、急性腸胃炎…等）之保險對象，使用藥物Gascon、Stazyme 、Simeco 、Alugel、 Lederscon 、Mucaine、 Strocaines ，健保局有的核刪部分劑量（如八十五年八、十月分案件、八十五年九月份流水號七十九號），有的核刪全部劑量(如八十五年二、十、十二月份案件)，有的全部給付（八十五年十、十一月案件），標準顯不一致。

(四) 申請書所載診斷為「其它消化疾病、急性扁桃腺炎、消化性潰瘍」，申請理由亦記載：「以前有過十二指腸潰瘍…因為病人年輕不必馬上檢查胃鏡…」，惟查病歷資料，並未附胃鏡檢查報告，無法證實病患就醫當時確有「消化性潰瘍」之慢性病診斷，然健保局卻給付二十八至三十天之藥量(如八十五年九份流水號七十九號保險對象○○○、八十五年十月份流水號八十一號保險對象○○○)，其依據為何？有待查明。

(五) 關於爭議標的Vesyca、 Ranitidine等 H2 Blocker 藥物及Silymarin 藥物部分，健保局○○分局原核減意見分別為「不符消化性潰瘍用藥限制、未依規定檢附相關檢查或檢驗報告」及「未依規定檢附相關檢查、檢驗報告」，申請人遂檢附相關檢查及檢驗報告向本會申請審議，經本會函請健保局提具意見，該局雖以「分局核減理由適當，維持原議不予補付」函復，惟查申請人所檢附該二個月內有效期限之胃鏡檢查報告及三個月內有效期限之肝功能檢驗報告，其報告結果均有異常現象，則該等檢查及檢驗報告是否可採，亦待斟酌。

二、綜上所述，本件有由原核定機關重行究明之必要，爰將原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適當之核定。