摘要

診察費、藥費

如申請書所載

如申請書所載 

按「保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務，經醫療服務審查委員會審查認定不符合本法規定者，其費用應由該保險醫事服務機構自行負責」。「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之」。「乙方申請之醫療費用，甲方得採抽樣方式審查，其審查作業依全民健康保險醫療費用審查作業要點規定辦理，該作業要點應每年檢討」。「保險醫事服務機構申報醫療服務案件經專業審查有下列情形之一者，應刪減不當部分之服務，並將刪減內容及理由詳加註明。一、用藥、治療方法與病情診斷不符。四、用藥種類及份量與病情不符或有重複。八、其他違反相關法令或醫療品質不符專業標準。保險醫事服務機構有第一項所列之情事，且其情節重大者，應提相關審查會議審議後送健保局依法處理」。分別為行為時全民健康保險法第四十二條、第五十二條，全民健康保險特約醫事服務機構合約　（　特約醫院、診所適用　）第二十一條第一項暨行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第六條第一項第一款、第四款及第八款、第二項所明定。二、查所附病歷資料，渠等診斷各為「上呼吸道感染」、或「喉炎」、或「胃炎」、或「骨骼肌肉疾病」、或「其他背部病變」等疾病，雖各有不同，惟姑不論多數病患每日或每二、三日連續就診，且歷次就診處方之藥物多雷同（如：PANADOL GASCON　等　），依常理判斷慢性疾病應可一次處方較長之天數，且部分案件各就診日期之開藥日份重疊，無法顯示病患需每日或每隔數日頻頻就診而給付相關診察費或藥費之適當理由，原核定並無不當，申請審議駁回。