摘要

一、按「保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務，經醫療服務審查委員會審查認定不符合本法規定者，其費用應由該保險醫事服務機構自行負責」。「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之」。「乙方申請之醫療費用，甲方得採抽樣方式審查，其審查作業依全民健康保險醫療費用審查作業要點規定辦理，該作業要點應每年檢討」。「保險醫事服務機構申報醫療服務案件經專業審查有下列情形之一者，應刪減不當部分之服務，並將刪減內容」。

二、查所附病歷資料，渠等病患之診斷多屬「上呼吸道感染」或「喉炎」、或「胃炎」、或「骨骼肌肉疾病」、或「其他背部病變」等疾病，雖各有不同，惟病患多為每日或每二、三日連續就診，且歷次就診處方之藥物大多雷同(如：PANADOL、GASCON等)，依常理判斷慢性疾病應可一次處方較長之天數，且部分案件各就診日期之開藥日份重疊，無法顯示病患需每日或每隔數日頻頻就診而給付相關診察費或藥費之適當理由，核定並無不當，申請審議駁回。