摘要

案由

主文

事實
及
理由

一、 按「保險醫事服務機構醫療服務之審查，分為行政審查與專業審查」、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，得採抽樣審查，其抽樣方法、比率，及核減金額計算方法，由健保局另訂之」、「健保局對保險醫事服務機構申報資料，分級分類進行檔案分析，對於就診人次、平均費用、住院日數，及各類案件之件數佔其總件數之百分比等有異常之保險醫事服務機構及個案，移供專業審查之參考，或作為加重抽樣審查之依據」、「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，……：五、其他應可歸責於乙方之事由者」為行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第三條、第八條、第九條及全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十五條第五項所明定。

二、 本件申請人所送保險對象保險對象渠等八十二案八十八年十至十二月份門診診療費用爭議案，經本會審查所附申復清單、門診處方及治療明細、追扣核定通知明細表等資料，發現申請人八十八年十至十二月份門診診療費用已向健保局申報，並經該局受理且完成初複核；嗣後又以八十九年八月廿八日健保北門字第三○八一四○○三號書函，檢送申請人八十八年十至十二月份追扣核定通知明細表，另行追扣「三個月歸戶CT、MRI執行二次以上者」及其教學成本共一、四五七、三五四元，申請人不服，就上揭費用提出申復，該分局發給九十年五月八日健保北門字第○九○三三○○二六五號函附之追扣申復補付核定通知明細表，同意補付共四五五、二六七元，其餘仍不予補付，申請人遂向本會申請保險對象渠等八十二案爭議審議。

三、本件申請人八十八年十至十二月份門診診療費用，既經健保局依前揭全民健康保險醫療費用服務審查辦法進行審查並完成核定，事後經檔案分析再針對CT、MRI執行二次以上者，又另行審查並再次核定，得否認屬前揭全民健康保險醫事服務機構合約第二十五條第五項「其他應可歸責於申請人之事由」而逕予追扣費用，且本案是否有重覆核扣，實有究明之必要，又基於行政救濟不得為更不利於申請人決定之原則，爰將原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適當之核定。