摘要

案由

主文

事實

一、緣中央健康保險局（以下簡稱健保局）○○分局於九十年七月十九日以健保○○字第○九○○○三九一一九號函函知申請人，略以…經書面及實地審查發現：

一、依全民健康保險醫療辦法第四十四條規定，藥品之處方醫師如未註明不可替代，藥師得以相同價格或低於原處方藥品價格之同成分同劑型同劑量其他廠牌藥品代替。

二、經查該院樣本病歷，醫囑與申報不符計三種狀況：
(一)成分含量相同、劑型不同、申報價較高，如醫囑為Tapal申報Docodon。
(二)成分含量均不同，如醫囑為Gasgel申報Antashin。
(三) 成分含量均相同，申報價較高，如醫囑為Lederscon申報A.M.D Tab。等情事，並依規定追扣該院八十八年七月至九十年五月門診、住院診療費用之申報藥品Docodon（A040665100）、Antashin（N006977100）、A.M.D（A003739100）與病歷醫囑藥品Tapal、Gasgel、Lederscon等藥品申報單價與醫囑藥品核定單價之差額費用共計2050830元（含教學成本），有醫療給付追扣核定通知明細表、○○醫院門診\住院案件病歷醫囑藥品與申報不符數量統計表可稽。

嗣經申請人提出異議申請複核，經該局於九十年十月二十六日以健保○○字第九○○○四○六四二號核定函函復，略以
（一）經查該院申報一項藥品醫令代碼，併列兩種藥品之品項有數十種，其中多數係成分、劑量、劑型均相同，僅是商品名稱不同，而所核減之三項藥品實因有成分含量、劑型不同或同成分申報藥價較高品項情事，不符全民健康保險醫療辦法第四十二之二及四十四條規定。
（二）另由該院九十年二月門診申復Antashin藥品，醫師均以Gasgel進行申復，可見該院所給藥品與醫囑不符，該局並無核減不當情形，歉難補付等語。

二、申請人不服，遂以
（一）本院並無購買相同成分不同廠牌二種以上之藥品，貴局可向廠商查詢。
（二）本院並無以低價藥品申報高價之事實，購買發票如附件。
（三）因同成分藥品院方僅購買一種廠牌，故藥師並無法以同成分、它廠牌之藥品替代醫師之處方。
（四）本院醫師於開藥時皆以常用經驗俗名替代，再經與院內「○○醫院常用藥品手冊」參考對照，絕非醫囑與所給之藥不一情形，醫師想要開立之藥品成分絕對是與藥師發出之藥品成分相吻合，只是申報檔之排列方式造成誤解等語，向本會申請爭議審議。

審定
理由

一、按「調劑處方之流程，應包含下列步驟：二、處方查核：包括疾病名稱、藥品名稱、用法、用量、天數、劑型、劑量、配伍禁忌等事項。」「藥品之處方，醫師如未註明不可替代，藥師（藥劑生）得以相同價格或低於原處方藥品價格之同成分、同劑型、同劑量其他廠牌藥品代替。」「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經行政（程序）審查發現有違反本保險相關法令規定者，應核減其費用。」為行為時全民健康保險醫療辦法第四十三條第一項第二款（八十九年十二月三十日修正為第四十二條）及四十四條，全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第四條第二項（八十九年十二月二十九日修正為第十四條）所明定。

二、本件申請人所送行政核扣Docodon（A040665100）、Antashin （N006977100）、A.M.D（A003739100）等三項藥品八十八年七月至九十年五月份門診、住院診療費用爭議審議案，雖經健保局於九十一年一月三十一日以健保審字第○九一○○○○三九一號書函提意見，略以經健保用藥品項查詢結果，申請人爭議之三項藥品說明如下：
一、A040665100 DOCODON為腸溶微粒膠囊，TAPAL為錠劑，劑型不同，不得替代，故不予支付。
二、N006977100 ANTASHIN 為單方，與處方記載GASGEL之複方不同，故不予支付。
三、A003739100 A.M.D核定價為1.62元，高於LEDERSCON之核定價，故不予支付，本案仍不同意支付等語，惟並未一併檢附實地審查之紀錄或明確事証等相關資料到會，且經本會審查所附病歷、○○醫院常備藥品手冊、採購發票等相關資料影本，發現尚有下列疑義：
（一）查保險對象曾○○（流水號1）之「門診電子病歷記錄門診處方明細」所載藥名為「Gasgel （antashin）tab 400MG」，「中央健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細」所載申報藥名為「Antashin 400MG/tab（G」；黃○○（流水號1）之「門診電子病歷記錄門診處方明細」所載藥名為「Tapal 100mg/E.C.cap（Docodo」，「中央健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細」所載申報藥名為「Docodon 100mg/E.C.ca」；寇○○（流水號1）之「門診電子病歷記錄門診處方明細」所載藥名為「A.M.D.（Lederscon）tab」，「中央健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細」所載申報藥名為「A.M.D（Lederscon）ta」，申請人就前開保險對象曾○○、黃○○、寇○○等人固有病歷記載與申報資料記載不盡相符之情形，惟申請人主張該院醫師於開藥時皆以常用經驗俗名替代，再經與該院「○○醫院常用藥品手冊」參考對照，絕非醫囑與所給之藥不一情形，且其並無購買相同成分不同廠牌二種以上之藥品，無以低價藥品申報高價，同成分藥品僅購買一種廠牌，故藥師無法以同成分、它廠牌之藥品替代醫師之處方，本件只是申報檔之排列方式造成誤解等語，其主張是否真實，健保局九十一年一月三十一日健保審字第○九一○○○○三九一號書函意見書並未據以論明。
（二）另健保局九十年七月十九日健保○○字第○九○○○三九一一九號函稱，以經書面及實地審查發現該院樣本病歷，醫囑與申報有不符之情事，惟所稱醫囑與申報資料不符之事實是否僅涉健保局○○分局所檢附九十年一月份之保險對象胡○○（流水號172）、李○○（流水號501）；九十年二月份之保險對象張○○（流水號172）、蕭○○（流水號241）； 九十年十一月份之保險對象李○○（流水號1）、蘇○○（流水號652）六案之病歷及申報資料？又健保局推論追溯核扣系爭八十八年七月至九十年五月份Docodon、Antashin、 A.M.D等三項藥品差價之依據為何，有無違反比例原則？與申請人申報八十八年七月至九十年五月份門診及住院診療費費用之抽樣審查結果有無重覆核扣之情事？均有究明之必要。
（三）綜上所述，本件有由原核定機關重行審酌究明之必要，爰將原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適當之核定。
（四）按「病歷內容應清晰、詳實、完整。醫院之病歷並應製作各項索引及統計分析，以利研究及參考。」「醫師執行業務時，應製作病歷，記載病人姓名、出生年、月、日、性別、住址、職業、病名、診斷及治療情形。」為醫療法第四十八條及醫師法第十二條所明定，則醫師執行業務有詳細記載病歷（包括處方內容）之義務，建請病歷醫囑與處方內容之記載應一致，以免自身權益受損，併予敘明。