摘要

案由

主文

事實及理由

一、本件申請人所送保險對象○○○八十九年三月份門診診療費用爭議案，係保險對象賴炳南至申請人就醫自付醫療費用，中央健康保局（以下簡稱健保局）台北分局於八十九年九月三十日以健保北醫字第八九二○二八○四號函檢送與申請人之溝通會議紀錄，通知申請人退還保險對象○○○有關保險給付之處置檢查內含品項及健保給付品項等費用。申請人退還保險對象○○○醫療費用共一○、八四四元。嗣申請人向健保局台北分局申請INDOCYANINE GREEN （DIAGNOGREEN）二劑、門診藥事服務費及注射空針、針頭等費用共二、四九六元（依保險對象○○○自付醫療費用明細表NDOCYANINE GREEN二劑為一、二四八元，申報時誤植為二、四九六元，醫療費用應為一、六九四元），經該分局於九十年一月二十一日以健保北門字第九○三三四○一四二號函復因INDOCYANINE GREEN （DIAGNOGREEN）為肝臟循環機能診斷用藥，藥品主檔未核價，另門診藥事服務費及注射空針、針頭係為配合前揭不給付藥物所使用，是以核刪整筆醫療費用。經申請人申復後函復因該藥品屬健保不給付品項，相關特材亦不同意補付。

二、申請人不服，以病人為肝腫瘤患者，給予ICG test，因屬非健保給付品項，病人亦同意自付費用，出院後投訴，健保局台北分局行文提供INDOCYANINE GREEN之健保碼B018254229，本院退費病人並向健保局補報該檢查費用，但卻以肝臟循環機能診斷用藥，藥品主檔未核價予以核刪云云，向本會申請審議。

三、本會依卷附資料經醫療專家專業判斷結果，認為保險對象○○○因肝腫瘤施行肝臟循環機能檢查尚屬病情所需，惟上揭檢查所用藥品INDOCYANINE GREEN之健保碼B018254229，經查健保用藥品項並無該碼資料，且亦未核價，應屬全民健康保險不給付範圍，另空針、針頭、生理食鹽水、頭皮針及藥事服務費等為使用該藥品之相關費用，依規定均應屬健保不給付項目，應由保險對象自行負擔。健保局台北分局卻以本項為保險給付檢查之內含品項之費用函請申請人退費保險對象，有保險對象切結書可稽，申請人亦依要求退費，事後補報反以該藥品屬健保不給付品項，而不予核付，既所提供之健保碼查無資料又未核價，卻通知申請人退費，顯有疑義，實有進一步查明之必要。　據上論結，爰將原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適當之核定。爰依全民健康保險法第五條第二項及全民健康保險爭議事項審議辦法第二十六條第一項前段規定，審定如主文。