摘要

經健保局隨機抽樣，檢查報告與規定不符，乃等比例回推放大費用。

SIMATIN F.C.
TABLETS 10MG

一、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16 條第1項：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。」及第2 項後段：「隨機抽樣採等比例回推， 立意抽樣則不回推。」。
二、依全民健康保險藥品給付規定之2.6.1.降血脂藥物給付規定表，有心血管疾病或糖尿病患者：「接受藥物治療後， 應每3至6個月抽血檢查一次，同時請注意副作用產生，如肝功能異常或橫紋肌溶解症等，如已達治療目標得考慮減量至最低有效劑量，並持續追蹤治療。」。
三、申請理由要旨：
(一)病人65歲停經婦女，家族遺傳糖尿病病史20 餘年， 按健保藥品給付規定，已符合高危險因子，也遵照規定定期抽血檢查。
(二)如為用藥不當，是否只刪此病患當月藥品費用1,005元， 並從參與回推之費用計245,726元中扣除，其餘款懇請撥還。
四、本會審定理由：
(一)查所附病歷資料，系爭就醫日期為98 年12月7日，所附2 次血脂檢查報告分別為98年5月23日及99年2月10日，其抽血檢查時間與上揭規定不符。
(二)且查本案係屬健保局隨機抽樣之樣本，有「行政院衛生署中央健康保險局-○ ○ 業務組門診申復、再議及爭審核定總表」可稽，該局核減本案系爭藥品費用，並列入等比例回推計算，核屬有據。 五、綜上，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持。