摘要

摘要：重大傷病證明於住院期間申請獲准，按全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法之「住院免部分負擔日期之計算，以當次住院第1 日起」規定，同意給付。

部分負擔核扣

一、相關規定

(一)全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第5條第1項：「重大傷病證明有效期限，依據全民健康保險重大傷病範圍規定，並以保險人受理日期為重大傷病證明生效日。」。

(二)全民健康保險保險對象免自行負
擔費用辦法第6條第1項第1款、第2項及第3項分別規定：「保險對象持重大傷病證明於有效期限內就醫， 其免自行負擔費用之範圍如下：一、重大傷病證明所載之傷病，或經診治醫師認定為該傷病之相關治療。」、「保險對象如因重大傷病住院，並於住院期間申請獲准發給該項 重 大傷病證明，其當次住院免自行負擔費用；如以住院期間之檢驗報告，於出院後才確定診斷提出申請者，施行該確定診斷檢驗之當次住院亦免自行負擔費用。」及「前開住院免部分負擔日期之計算，以當次住院第一日起至重大傷病證明有效期限屆滿；同一疾病由急診轉住院者，以急診第一日起算」。

二、健保局審核意見
(一)初核：不符重大傷病，核扣部分負擔。
(二)複核：病患於99年5月19日入院，經評估住院期間(99 年5月19日至5月22日)，醫療費用申報並未使用呼吸器，雖已申請重大傷病，但無法溯及5月19日至5月22日，且醫療費用清單已申報項目為57004C、57022C，均與57001B、57002B及57023B無相關性，故不予補付。

三、申請理由要旨
病患99年5月19日入院，因住院期間病況符合重大傷病，故於住院期間提出重大傷病申請，經貴局審查同意重大傷病申請，然因病患99年5月23日起長期使用呼吸器已達21天以上，依貴局規定於同一住院期間使用呼吸器與未使用呼吸器需切帳分開申報，導致無法於同一月份申報。

四、本件本會審定認為，系爭「部分負擔核扣」計2,407點費用之給付，查所附病歷資料，本次99年5月19日至22日就醫之相關診斷、主訴及處置，與重大傷病證明所載傷病相關。又查出院病歷摘要顯示，病患入院日期為99年5 月19 日，出院日期為99年6月17日，依健保局○ 區業務組之全民健康保險重大傷病核定審查通知書，本案申請受理日為99年6月15日，其重大傷病證明係於住院期間申請獲准，按上開之「住院免部分負擔日期之計算，以當次住院第1日起」之規定，所請同意給付，其金額由健保局依規定核算後補付。