摘要

摘要: 系爭就醫期間，非重大傷病證明有效期限內，申請人申報病患免部分負擔費用，即與規定不符。

基本部份負擔

1. 相關規定
   1. 全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第5 條第1項及第2項規定：「重大傷病證明有效期限， 依據全民健康保險重大傷病範圍規定， 並以保險人受理日期為重大傷病證明生效日。」及「重大傷病證明有效期限屆滿， 保險對象得依第二條規定， 重新申請。」。
   2. 同辦法第6 條第1 項規定：「保險對象持重大傷病證明於有效期限內就醫， 其免自行負擔費用之範圍如下： 一、重大傷病證明所載之傷病， 或經診治醫師認定為該傷病之相關治療。二、因重大傷病門診， 當次由同一醫師併行其他 治 療 。三、因重大傷病住院須併行他科治療，或住院期間依病情需要，併行重大傷病之診療。」。
2. 健保局審核意見
   1. 初核：係依醫療費用PHE 清單核減明細表(重大傷病)， 以H03(重大傷病證明檔查無此人)，行政核減○○○案100 年2 月份門診診療部分負擔費用計80點。
   2. 複核：依全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第6 條規定，此個案585卡，99年9月11日至99年12月10日，接續100年3月18日至999年12月31日，此費用為2月，非585 重卡期間生效日，依規定不予補付。
3. 申請理由要旨
   1. 病患自99年8月份起經診斷為ESRD on regular hemodialysis，且申請重大傷病初次給予3個月期限，但病患因CVA 復健之故，在重大傷病期滿後，並未回申請人醫院再次申請，而是在他院復健洗腎。
   2. 至今年3月份才為病人提出再次申請重大傷病且核准 100年3月18日起至永久有效，病人確實自去年至今都需規則洗腎，因申請過程之空窗期，應可視為是為重大傷病患者。
4. 本會審定理由
   1. 依卷附資料，病患○○○，申准病名為「慢性腎衰竭須定期透析治療(ICD-9-CM 碼:585)」之重大傷病證明，其有效期間起迄日分別為99年9月11日至99年12月10日及100年3月1 日至999年12月31日，系爭就醫期間100年2月3日至2 月26日，非前揭重大傷病證明有效期限內，申請人申報該病患免部分負擔費用，即與前開規定不符，亦為申請人所不予否認，從而健保局依規定不予支付系爭100 年2 月份門診診療部分負擔費用計80 點，核屬有據。
   2. 綜上，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持。