摘要

就醫之相關診斷、主訴及處置，與其重大傷病證明所載傷病不符，亦非該傷病之相關治療，係非屬重大傷病免自行負擔費用之範圍，無法顯示給付之正當性。

部分負擔

一、相關規定
全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第6條第1項：「保險對象持重大傷病證明於有效期限內就醫，其免自行負擔費用之範圍如下：一、重大傷病證明所載之傷病，或經診治醫師認定為該傷病之相關治療。二、因重大傷病門診，當次由同一醫師併行其他治療。三、因重大傷病住院須併行他科治療，或住院期間依病情需要，併行重大傷病之診療。」。
二、健保局審核意見
(一)初核：內容不符重大傷病295 範圍。
(二)複核：病歷中對整個療程及摘要，均未提及295相關病情，不符295範圍。
三、申請理由要旨
患者100年3月29日至4月6日入住精神科治療完成，又因急診呼吸衰竭併發肺炎轉入內科繼續治療，患者因無家屬照顧，考量病人身無分文，期減輕患者負擔，因有精神科方面疾病，故而使用重大傷病身分。
四、本會審定理由
(一)本件本會審定認為，依卷附資料，本次就醫之相關診斷、主訴及處置，與其重大傷病證明所載傷病不符，亦非該傷病之相關治療，係非屬重大傷病免自行負擔費用之範圍，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持。