摘要

所附內視鏡檢查照片所載之病患身分證號，與診療記錄單之身分證號碼不符，原卷亦無足資佐證之資料，無從據以審查判定其病情診斷與系爭藥品治療之相關性，無法顯示給付之正當性。

PARIET F.C TAB.
20MG

一、相關規定
(一)全民健康保險藥品給付規定之7.1.2.(3)：「消化性潰瘍及逆流性食道炎符合洛杉磯食道炎分級表Grade A 或Grade B者，欲使用消化性潰瘍用藥， 其使用期間以四個月為限，申報費用時需檢附四個月內有效之上消化道內視鏡檢查或上消化道Ｘ光攝影報告，其針劑限使用於消化道出血不能口服之病人急性期替代療法。」。
(二)全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項壹、二、（十七）規定，西醫基層醫療費用審查注意事項未明定者，得比照醫院醫療費用審查注意事項之規定。
(三)全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項壹、二、(二十三)規定，針對抽審案件中若有執行內視鏡檢查請檢附照片(內含病人ID 或病歷號碼、院所名稱及檢驗日期)以利專業審查判定。待審查完畢會將原照片（或清晰之照片、幻灯片等）寄還院所。如有執行困難，請提供足資佐證之資料，以供審查。
二、健保局審核意見
(一)初核：所附PE 之圖片ID 錯誤。
(二)複核：0103A（ 所附病歷［含影像、會診紀錄等］/報告錯誤，或所附資料錯誤/不符［非本個案或基本資料、性別、日期/期限等錯誤］，所附相片ID 與病人ID不符合。
三、申請理由要旨
病人為急性胃潰瘍合併胃排空不良，故給予PPI 治療。99 年9月30日之胃鏡(照片)因剛開業，尚不熟悉鍵碼操作，一時手快將46誤key 成64，而向病人解說時以專業解說病情為主，故與病患雙方皆無察覺到胃鏡照片身分證號與病歷、胃鏡報告身分證號不同。胃鏡相片之號碼錯誤，為人工輸入的失誤，並非故意。
四、全民健保爭審會審定理由
(一)依卷附資料，系爭「PARIET F.C TAB.20MG （ B022782100）」藥品費用之給付，查病歷記載，病患診斷為胃潰瘍，依首揭規定，消化性潰瘍用藥，申報費用時需檢附4 個月內有效之上消化道內視鏡檢查報告， 惟申請人診所所附內視鏡檢查照片所載之病患身分證號○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ，與保險對象○ ○ ○ 診療記錄單之身分證號碼○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ 不符， 原卷亦無足資佐證之資料， 無從據以審查判定其病情診斷與系爭藥品治療之相關性， 自無法顯示需給付所請費用之正當理由， 健保局原核定並無不合，應予維持。