摘要

申請人於達充分治療後，僅檢附 1 次DAS28 評分，核與規定不符。

ENBREL
(ETANERCEPT)
25MG

一、相關規定
全民健康保險藥品給付規定之8.2.4.2.Etanercept（如Enbrel）。
二、本會就保險人在健保給付專業審查結果之判斷，需依據醫療專家意見為基礎，從而申請人所提病歷及相關資料是否符合健保給付規範，本會僅就保險人（ 健保局）依申請人原提供資料為專業審查後之原核定範圍進行審查。爰對申請人未於保險人初核、複核階段提出之病歷資料，於爭議審議階段始提出者，本會不予認定。
三、病歷記載、病情部分
(一)申請書所載傷病名稱為「714.0」（類風濕性關節炎）。
(二)查卷附資料，健保局受理申請人申請複審日期為100 年12 月28日，核定日期為101年1月4日，惟查卷附於101 年1 月11 日進行之DAS28積分評估，係屬爭議審議階段始提出之病歷資料，本會不予認定，合先陳明。
(三)查所附病歷資料，病患使用DMARDs 情形，分述如下：
1.100 年3 月30 日使用Plaquenil（200mg） 1顆BID，同年5月11 日起併用Methotrexate（2.5mg） 2顆TIW（即15mg∕week ，達標準目標劑量）及Prednisolone（5mg）2顆(5月18日改為1 顆)BID。
2.同年6月1日起Methotrexate 改用肌肉注射。
3.同年8月17日及9月21日之Methotrexate 劑量未達標準目標劑量15mg/week。
4.同年10月12日起使用Methotrexate（2.5mg）2顆TIW（15mg/week）達標準目標劑量。
(四)本案應於100年12月12日達充分治療後，評估DAS28評分至少2 次，且需相隔1個月以上，惟申請人於100 年12 月12 日達充分治療後，僅檢附1次DAS28評分，另外1次100 年11 月2日之DAS28 評分，為充分治療前之評分， 核與前揭規定不符。
四、綜上，無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持。