【案例三○二】

其他項目案例

摘要

依心電圖顯示，無CLBBB pattern， narrow QRS (QRS 寬度<0.12sec)，不符CRT 規定之適應症。
費用年月 --- 類 別 事前審查
性 別 男性 年 齡 83歲
診 斷

Mobitz 氏（第二型）房室傳導阻滯、左心衰竭、充血性心臟衰竭。

 科 別 心臟血管內科 

爭議標的
(醫令代碼)
爭議申請量
審議結果
理 由
撤銷
駁 回
撤銷另核

"美敦力"信可心臟再同步節律器
"MEDTRONIC"SYN
CRA CRT-P
CARDIAC
RESYNCHRONIZA
TION THERAPY
PACEMAKER

(FHPHF0C2TRM4）		 1   1  

一、相關規定
全民健康保險醫療費用支付標準第八部第三章特材品名適應症及使用規範備註代碼B103-2、B104-1、C301-1。
二、健保局審核意見
(一)初核：患者為narrow QRS只須裝置dual chamber ICD 即可，不符CRT之要件。
(二)複核：1.病人為擴張型心肌病變(dilated cardiomyo- pathy)with narrow QRS，不符合健保局CRT給付標準。2.CRT(心臟再同步化治療)不能證明對此種病人有效。
三、病歷記載、病情部分
(一)申請書所載傷病名稱為「426.12」﹝Mobitz 氏(第二型)房室傳導阻滯﹞等。
(二)查卷附資料，病人罹患CHF、dilated cardiomyopathy， 惟依心電圖顯示，無CLBBB pattern，narrow QRS (QRS 寬度<0.12sec)，不符首揭規定之適應症，且無heart echo資料佐證，病人對CRT 治療之反應，逕予使用系爭項目，對病人不一定有益。
四、綜上，無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持。

五、另，病人FCⅢ-Ⅳ、LVEF18%，有VT，可考慮裝dual chamberICD加上適當藥物治療，併予敘明。

"美敦力"康妥植入式心臟去顫器
CONCERTO
IMPLANTABLE
CARDIOVERTER

DEFIBRILLATOR

(FHFCDC174AM4）

 1   1  

"美敦力"艾坦左心室傳送系統
"MEDTRONIC"
ATTAIN
COMMAND LEFT
HEART DELIVERY
SYSTEM

(CGS01ATTCSM4）		 1   1  

"美敦力"艾坦插入式導線
"MEDTRONIC"ATT
AIN OTW LEAD

(FHPHF04194M4）		 1   1  

"美敦力"艾坦史塔
菲導線
"MEDTRONIC"
ATTAIN STARFIX
LEAD

(FHPHF04195M4）		 1   1  

"美敦力"艾坦艾比
利導線
"MEDTRONIC"
ATTAIN ABILITY
LEAD

(FHPHF04196M4）		 1   1