【案例三一○】

共通性案例

摘要

於爭議審議階段始提出之病歷資料,不予認定。

費用年月 --- 類 別 門診
性 別 男性 年 齡 ---
診 斷

回流性食道炎。

科 別 內科

爭議標的
(醫令代碼)
爭議申請量
審議結果
理 由
撤銷
駁回

撤銷 另 核

上消化道泛內視鏡檢查(28016C)

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一、本部就保險人在健保給付專業審查結果之判斷, 需依據醫療專家意見為基礎,從而申請人所提病歷及相關資料是否符合健保給付規範,爭議審議階段僅就保險人(健保署)依申請人原提供資料為專業審查後之原核定範圍進行審查。爰對申請人未於保險人初核、複核階段提出之病歷資料,於爭議審議階段始提出者,不予認定。
二、查卷附資料,複核意見為:「改核食道鏡檢查( 未檢附胃及十二指腸之相片」,申請理由雖略稱:「茲
再補附食道及十二指腸照片」,惟依前揭意旨,申請人於爭議審議階段始提出食道及十二指腸照片,不予認定。
三、綜上,無法顯示需給付所請費用之正當理由,健保署原核定並無不合,應予維持。