摘要

病人領有另一全民健康保險重大傷病卡之項目為「V42.1 心臟移植手術後之追蹤治療」，與慢性腎衰竭屬不同器官之重大傷病，核與「領有重大傷病卡(排除慢性腎衰竭)者」相符，所請同意給付。

慢性腎衰竭、併有末稍血管循環疾患之第二型(非胰島素依賴型，成人型)或未明示型糖尿病，未敘述為無法控制、心臟之移植術後。

血液透析（一次）-門診–急重症透析（58027C）

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一、相關規定
行為時全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第六節診療項目血液透析（ 一次）-門診-急重症透析（ 58027C）註：「2. 58027C 僅限符合下列條件之一者申報。(1)領有重大傷病卡(排除慢性腎衰竭)者。(2)12 歲以下(含12 歲)病患。(3)急診案件(緊急傷病必須立即血液透析當次申報)。(4)金門、馬祖、澎湖、小琉球、蘭嶼及綠島院所。(5)急性期個案透析( 限首次領取慢性腎衰竭且必須接受定期透析治療之重大傷病卡之有效起日30 日內申報， 含有效卡3 個月)。」。
二、申請理由
此 病人重大傷病：慢性腎衰竭（ 585）、心臟移植（V42.1）。 三、查卷附資料，本件為健保署執行「102 年6 月門診透析專案審查」爭議案，依病歷資料及申請理由主張，病人另一全民健康保險重大傷病項目為「V42.1 心臟移植手術後之追蹤治療」，係與慢性腎衰竭屬不同器官之重大傷病，核與前揭規定「領有重大傷病卡(排除慢性腎衰竭)者」相符，所請血液透析（一次）-門診-急重症透析（58027C）計12次之費用，尚屬合理，同意給付，其金額由保險人依規定核算後補付。