【案例三五三】

免疫調節劑案例

摘要

依規定,病人已停藥14 個月以上,視同新申請案件,治療必須包括足量之照光治療及至少兩種之系統性治療,無法顯示給付之正當性。

費用年月 --- 類 別 事前審查
性 別 男性 年 齡 34歲
診 斷

其他乾癬及類似疾患。

科 別 皮膚科 

爭議標的
(醫令代碼)
爭議申請量
審議結果
理 由
撤銷
駁回

撤銷 另 核

STELARA
SOLUTION FOR
INJECTION

(K000920206)
3   3  

一、相關規定
全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83 條附件六藥品給付規定之8.2.4.6. ustekinumab(如Stelara)。

二、健保署審核意見
(一)初核:無最近治療,照光及用藥紀錄, 請繼續以傳統治療一段時間,無效後再檢據臨床照片及病歷申請。
(二)複核:1.病患病灶面積似有高估,如區域所占面積比,故部位皆估為10-29%,見之103 年所附照片之軀幹、上肢、頭頸(含臉)皆應改估為<10%,下肢處若以所附照片觀之,估為10%亦頗為勉 強。往後各區域請附上全景照片,以便於估算面積。2.… … ,針對skin type 3 and 4 之dosing guidelines,以使病患達到最佳之照光效果。所附病歷之照光劑量,仍有調整使之最佳化之空間。至於過去病患抱怨會癢與刺痛,因時日已久遠,請再以上述所建議之方式加以治療,以免錯失照光治療之使用。

三、病歷記載、病情部分
(一)申請書所載傷病名稱為「696.8」(其他乾癬及類似疾患)。
(二)查所附資料,不足以支持續用系爭藥物之必要性,分述如下:
1.查病歷資料,申請理由雖略稱:
「101年12月26日至102年4月29日經健保核准使用生物製劑Stelara 治療,101年治療前評估PASI=13.6,治療後評估PASI=1.3,療效顯著,目前已停藥14個月以上,近期病患主訴乾癬症狀越趨嚴重,尤以小腿最為明顯,今予評估PASI=14.8。」,惟查103年3月26日以後僅使用Vimax and Topsym 藥物,依前揭規定,病人已停藥14 個月以上,視同新申請案件,治療必須包括足量之照光治療及至少兩種之系統性治療。
2.另查病歷記載雷同,無病情變化之記載,且依卷附照片,全部皮疹範圍,確如健保署審核意見所載,PASI有高估情形,宜先使用傳統療法。

四、綜上,無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由,原核定並無不合,應予維持。