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一、相關規定
全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83 條附件六藥品給付規定之8.2.4.6. ustekinumab（如Stelara）。
二、健保署審核意見
(一)初核：無最近治療，照光及用藥紀錄， 請繼續以傳統治療一段時間，無效後再檢據臨床照片及病歷申請。
(二)複核：1.病患病灶面積似有高估，如區域所占面積比，故部位皆估為10-29%，見之103 年所附照片之軀幹、上肢、頭頸(含臉)皆應改估為＜10%，下肢處若以所附照片觀之，估為10%亦頗為勉 強。往後各區域請附上全景照片，以便於估算面積。2.… … ，針對skin type 3 and 4 之dosing guidelines，以使病患達到最佳之照光效果。所附病歷之照光劑量，仍有調整使之最佳化之空間。至於過去病患抱怨會癢與刺痛，因時日已久遠，請再以上述所建議之方式加以治療，以免錯失照光治療之使用。
三、病歷記載、病情部分
(一)申請書所載傷病名稱為「696.8」(其他乾癬及類似疾患)。
(二)查所附資料，不足以支持續用系爭藥物之必要性，分述如下：
1.查病歷資料，申請理由雖略稱：
「101年12月26日至102年4月29日經健保核准使用生物製劑Stelara 治療，101年治療前評估PASI=13.6，治療後評估PASI=1.3，療效顯著，目前已停藥14個月以上，近期病患主訴乾癬症狀越趨嚴重，尤以小腿最為明顯，今予評估PASI=14.8。」，惟查103年3月26日以後僅使用Vimax and Topsym 藥物，依前揭規定，病人已停藥14 個月以上，視同新申請案件，治療必須包括足量之照光治療及至少兩種之系統性治療。
2.另查病歷記載雷同，無病情變化之記載，且依卷附照片，全部皮疹範圍，確如健保署審核意見所載，PASI有高估情形，宜先使用傳統療法。
四、綜上，無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由，原核定並無不合，應予維持。 |