摘要

依原送核資料，不足以支持申請系爭TARCEVA藥物之必要性；倘有新事證，應重新送保險人審核，以維病患權益。

支氣管及肺惡性腫瘤。

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一、相關規定
全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83 條附件六藥品給付規定之9.29.Erlotinib （如Tarceva）。

二、本部就保險人在健保給付專業審查結果之判斷， 需依據醫療專家意見為基礎，從而申請人所提病歷及相關資料是否符合健保給付規範，爭議審議階段僅就保險人依申請人原提供資料為專業審查後之原核定範圍進行審查。爰對申請人未於保險人初核、複核階段提出之病歷資料，於爭議審議階段始提出者，不予認定，先予敘明。

三、健保署審核意見
(一)使用Iressa中惡化，接著用erlotinb 恐療效不佳。
(二)無法排除PD /c brain meta。

四、申請理由要旨
(一)Lung cancer with adenocarcinoma,T4N3M1,stage IV with bone metastasis,EGFR： del19。
(二)IRESSA since 102年6月27日po，103年3月5日MRI show PRES，因使用IRESSA 後產生的Posterior  reversible encephalopathy syndrome (PRES)，不是惡化，也不是Brain metastasis。
(三)103年4月8日自費Tarceva使用，103年4月22日CXR show stable，且臨床症狀明顯改善。

五、病歷記載、病情部分
(一)申請書所載傷病名稱為「1629」(支氣管及肺惡性腫瘤)。
(二)查卷附資料，健保署受理申請人申請複審日期為103年4月8日，核定日期為103年4月18日，惟所附103 年4月22日胸部檢驗及影像學報告，係屬爭議審議階 段始提出之病歷資料，依前揭意旨，不予認定。
(三)復依原送核資料，尚難佐證使用IRESSA後，與產生Posterior reversible encephalopathy syndrome之關聯性，亦無法判斷使用Tarceva 後，所造成PRES recurrence 及其治療效果，不足以支持申請系爭藥物之必要性。

六、綜上，無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

七、另建請貴院倘有新事證，應重新送健保署審核， 以維病患權益，併予敘明。