【案例三七三】

內科系案例

摘要

收案前90 天內曾在同院所就醫者,符合「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」之收案條件。

費用年月 --- 類 別 門診
性 別 男性 年 齡 55歲
診 斷

併有腎病表徵之第二型(非胰島素依賴型,成人型)或未明示型糖尿病,未敘述為無法控制。

科 別 內分泌科

爭議標的
(醫令代碼)
爭議申請量
審議結果
理 由
撤銷
駁回

撤銷 另 核

初期慢性腎臟病新 收案管理照護費 (P4301C)

 

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一、相關規定
行為時全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案伍、二、(二)前段:「收案要求: 收案前90天內曾在該院所就醫」。
二、健保署審核意見要旨
(一)初核:0307A ,CKD 未>3M 以上,不符收案。
(二)複核:102年11月4日剛申請慢連診察費555, 102年12月19日申請一般診察費220,102年12月26日申請慢連診察費555,同一疾病頻繁就診,本應刪診察費。
三、申請人主張
(一)申復理由:收案要求:「收案前90天內曾在該院所就醫」,而非審查醫師所言須大於3個月才可收案。
(二)申請爭議理由:請參見原申復內容,一切符合P4301C初期慢性腎臟病改善方案之規定。申複的審查醫師片面提及審查費(應為診察費),更與此項目無關。
四、查所附病歷資料,依病情記載,符合全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案規定,所請同意給付,其金額由保險人依規定核算後補付。