摘要

病歷紀錄多為日常生活訓練，係以安置為目的，未能顯示以返回社會為治療目標，不符精神疾病患者社區復健之收案條件。

男性

60歲

思覺失調症

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一、相關規定
全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第五部第二章精神疾病患者社區復健。
二、健保署審核意見
（一）初核：以目前復健目標，僅為安置，無法使病人回歸社區、家庭。不符收案條件，不同意。
（二）複核：
1.診斷與所附病歷不符。
2.若診斷為F3131不應是這樣的復健目標，雙極性病患與思覺失調症之復健方式是不同的。
3.申復說明未針對此個案，此病患考量說明， 也弄錯方向。
三、病歷記載、病情部分
（一）申請書所載傷病名稱為「F209」（思覺失調症）
(二）查卷附資料，依○○醫院出院病歷摘要顯示， 個案自95年11月1日至105年2月29日接受住院治療， 天數達3408天，因家屬請求，爰轉介至申請人康復之家。惟依病歷紀錄，多為日常生活訓練，係以安置為目的，未能顯示以返回社會為治療目標，申請系爭項目，核與首揭規定不符。
四、綜上，無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由，原核定並無不合，應予維持。