摘要

診斷為原發性肺動脈高壓，惟無Revatio開始使用時間，且Revatio 宜使用滿3個月後，再施行心臟超音波檢查評估療效，視療效評估結果，再申請使用系爭藥物。

男性

49歲

原發性肺性高血壓。

OPSUMIT FILM
COATED
TABLETS
10MG
〈X000132100〉

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一、 相關規定
（一）行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83 條附件六藥品給付規定之2.8.2.3.macitentan（如Opsumit）。
（二）行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、(四)5.：「申請爭議審議應檢送原送審查之病歷資料（病歷資料上應有保險人核蓋之章戳）。」。

二、本部就保險人在健保給付專業審查結果之判斷，需依據醫療專家意見為基礎，從而申請人所提病歷及相關資料是否符合健保給付規範，爭議審議階段僅就保險人依申請人原提供資料為專業審查後之原核定範圍進行審查。爰對申請人未於保險人初核、複核階段提出之病歷資料，於爭議審議階段始提出者，不予認定，先予敘明。

三、健保署審核意見
（一）初核：105 年5月6日出院病摘：Medical with Revatio treatment was suggested,No dyspnea was noted and the hemodynamic status was also stable。

（二）複核：EKG and CXR,CT scan do not support right side pressure over load。

四、病歷記載、病情部分
（一）申請書所載傷病名稱為「I270」(原發性肺性高血壓)。
（二）查卷附資料，健保署受理申請人申請申復日期為105年5月30日，核定日期為105年6月3日，則卷附105 年6月3日以後之診療紀錄及相關檢驗(查)報告，係屬爭議審議階段始提出之病歷資料，不予認定。

（三）復依原送審資料，病人診斷為原發性肺動脈高壓，申請理由雖略稱：「病人在做完right heart cath 後先給予Revatio，以減輕症狀，再予以專案申請endothelin receptor antagonist，在這空窗期可以避免病人無藥可治。」，惟依病情記載及申請理由主張，無Revatio 開始使用時間，且Revatio 宜使用滿3個月後，再施行心臟超音波檢查評估療效，視療效評估結果，再申請使用系爭藥物。

五、綜上，無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由，原核定並無不合， 應予維持。

六、另建請貴院倘有新事證，宜重新送健保署審核，以維病患權益，併予敘明。