【案例四０九】

 

摘要 申報「結核病例發現確診費(A1001C)」，惟申報院所名稱與確診院所名稱不符。

案由

○○醫院申請保險對象○○○案102年9月份住院診療費用給付事件。

主文：申請審議駁回。

事實及理由

一、 相關規定 行為時全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（以下稱支付標準）第八部品質支付服務第一章結核病之診療項目「結核病例發現確診費(A1001C)」註: 該病例須經改制前疾病管制局確認登記。

法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。

二、健保署審核意見

  • 初核：衛生福利部中央健康保險署健保○字第0000000000號函要旨
    經衛生福利部疾病管制署(以下簡稱疾管署)確認結果為未登錄(申請院所不符)，追扣「結核病例發現確診費(A1001C)」750點。
  • 複核： 個案於102年9月6日由○○醫院確診，惟照護歷程係由○○醫院於102年9月4日加入健保品質專案，102年10月2日由○○醫院跨院承接照護，依紀錄無法據以認定○○醫院是否落實品質管理，歉難補付。

    • 三、申請人主張

  • 依規定確診後已向改制前疾病管制局通報(如「健保結核病品質支付服務管理摘要表」)，依規定可申報A1001C結核病例發現確診費，並非健保署所認定需落實品質管理。
  • 病患剛開始於○○醫院求治，因無負壓隔離病房，聯絡本院有隔離病房，故入本院急診求治並接受治療，因患者家住○○，故出院回診及後續追蹤於當地醫院就診。
    		•

    四、查卷附資料，分述如下：

  • 本件係健保署將申請人申報「結核病例發現確診費(A1001C)」、「結核病治療成功費(A1002C）」資料，請疾管署檢核比對發現，保險對象○○○之確診申請院所不符，申請人申報系爭「結核病例發現確診費(A1001C)」不符前揭規定，核扣系爭項目750點。
  • 健保署提具意見陳明，略以:
    1.為維護○○醫院權益，該院提出爭議審議後，本署○○業務組依其所附相關資料轉由疾管署重新審查A1001C「結核病例發現確診費」，審查意見仍維持原議不予補付，不同意理由：雖該個案陽性檢體由該院送驗，惟其照護歷程中，該院並未依健保品質專案提供服務，依紀錄無法據以認定該院是否落實品質管理，亦無專案醫師、個案管理專員或跨院承接個案資訊，是以尚不符合A1001C支付條件。
    2.本署○○業務組針對該院所請爭議審議案件，重新審查並維持原議。
  • 依疾管署就102年全年(費用年月)健保特約院所申報支付標準第8部第1章結核病診療項目A1001C「結核病例發現確診費」檢核比對結果資料顯示，申報院所名稱為「○○醫院」，與確診院所名稱為「○○醫院」不符，且查申請人所附之「健保結核病品質支付服務管理摘要表」顯示，其專案治療醫師、個案管理專員之欄位雖分別登錄為「○○○」、「○○○」，惟查上開人員為○○醫院(承接治療院所)所屬員工，並非申請人醫院所屬員工。

    • 五、綜上，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持
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