【案例四一四】

審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，衛福部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
審定理由

一、 相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定2.6.1.全民健康保險降血脂藥物給付規定表處方規定：
「第一年應每3-6個月抽血檢查一次，第二年以後應至少每6 -12個月抽血檢查一次，同時請注意副作用之產生如肝功能異常，橫紋肌溶解症。」。

二、 查所附資料，本件係健保署執行「107年降血脂專案審查」爭議案，健保署初、複核意見為「0101A，未附一年內相關血脂檢驗報告」、「還是得依規則行事」，依病歷紀錄，病人診斷為「純高膽固醇血症」等，惟僅檢附99年7月20日及105年11月8日血脂報告，未附系爭就醫日107年2月5日前之相關血脂報告佐證，健保署依前開規定，不予給付系爭「ROSULATOR（AB57940100）」藥物，核屬有據，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

※：本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）

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