審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，衛福部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。

卷證

請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，衛福部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

一、相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之3.3.3.Glucosamine sulfate：
「1.需符合下列各項條件：(1)六十歲以上之膝關節炎病患，其放射線分期(依Ahlbäck分期) stage III (含III) 以下 (stage I, II, III需於病歷中記載或附報告)。」。
二、 健保署初、複核意見以「不必要之藥物治療」、「0332A，依藥品給付規定3.3.3」為由，00159C改支00110C，其餘項目不予給付。
三、 申請理由要旨
107年8月就診仍有膝部疼痛之狀況，合併X光Ahlbäck stage Ⅲ及Lequesne’s index =10分，符合3.3.3之給付條件。
四、 依病歷紀錄，病人民國44年生，診斷為「Bilateral primary osteoarthritis of knee」等，惟卷無放射線分期(依Ahlbäck分期)之相關紀錄可稽，依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性，健保署依前開規定，不予給付系爭「VIARTRIL -S POWDER FOR ORAL SOLUTION〈B023724110〉」、「門診藥事服務費（05211C）」、「一般門診診察費：１．每位醫師每日門診量四十人次以下部分（≦40）（６）開具連續二次以上調劑，而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑（00159C）」項目，核屬有據，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

※：本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）