案例

【案例四一七】

審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

一、相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第84 條附件
七特殊材料給付規定之分類碼A213-2N 備註欄：
「三、使用數量：每一病人每年給付四個血管支架為限(其時間以置放第一個支架之日為起算點)，但內膜剝離長度大於50 毫米之情況除外。」。
二、查卷附資料，本件係健保署執行「10701~12 心血管支架專案審查」爭議案，渠等2案，分述如下：
(一)健保署審核意見

保險對象姓名	系爭項目	初核	複核
○○○○	英泰爾快速交換冠狀動脈血管支架系統〈CBP011NTEGM4〉	年度stent 已超過4 支。	該病人106年3月在台中榮總嘉義分院申報了3 個支架，106 年 12 月嘉基申報2 支支架，107 年2 月嘉基申報2 支支架，且導管報告，無除外情形。
○○○○	律動歐尼克斯冠狀動脈塗藥支架系統〈CBP06ELUT6M4〉	年度stent 已超過4 支。
○○○	英泰爾快速交換冠狀動脈血管支架系統〈CBP011NTEGM4〉	年度stent 已超過4 支，部分不予給付。	107年7月28 日使用2 個支架在LAD-Distal，在此之前，106年10月5 日使用及申報2 個支架，106 年11 月11 日使用及申報1 個支架，不符合健保署規定，每人每年給付4 個支架，且無除外情形。

(二)依病歷紀錄，病人入院診斷分別為「Non-ST-elevation myocardial infaection」、「CHF,Ref, and acute pulmonary edema with supporting of NIPPV」，依「特約醫事服務機構住院醫療服務醫令清單」、「冠狀動脈血管支架置入術工作紀錄單」及健保署提具意見資料顯示，申報病人使用血管支架醫院、執行時間、數量，健保署核定給付數量，綜整臚列如下表：

保險對象姓名	醫院	執行時間	數量 (支)	健保署核定給付數量
○○○○	台中榮總嘉義分院	106年3月	3	3
	申請人醫院	106年11月	2	1
	申請人醫院	107年2月 (系爭)	2	0
○○○	申請人醫院	106年10月5日	2	2
		106年11月11日	1	1
		107年7月28日(系爭)	2	1

(三)承上表所示，○○○○案，病人於106年3月至107年2月1年內使用血管支架數量計7 支；○○○案，病人於106年10月5日至107 年7月28日1年內使用血管支架數量計5支，且依系爭執行年月心導管檢查報告記載，內膜剝離長度僅15毫米，則健保署依前揭：「使用數量：每一病人每年給付四個血管支架為限(其時間以置放第一個支架之日為起算點)」之規定，不予給付系爭項目費用，核屬有據。

三、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

※：本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）