案例

【案例四二二】

審定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，衛福部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由	依據	全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。
	卷證	請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，衛福部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
	審定理由	如附表。
	※：本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）

附表衛部爭字第 1083405774 號
				審定結果		理由
序號	流水號姓名科別費用年月案件分類	項目名稱 (醫令代碼)	爭議量	撤銷	駁回
1	○○○ ○○○ 神經科 107/01/04	EZETROL TABLETS 10MG BC24058100	14		14	一、相關規定行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之2.6.2. Ezetimibe (如Ezetrol Tablets)：「原發性高膽固醇血症、同型接合子家族性高膽固醇血症、同型接合子性麥脂醇血症(植物脂醇血症)患者並符合下列條件之一者：2.符合全民健康保險降血脂藥物給付規定表經使用Statins類藥品單一治療3個月未達治療目標者，得合併使用本案藥品與Statins類藥品。」。二、查所附資料，健保署初、複核意見為「已達治療目標，應考慮降低藥物劑量」、「Ezetrol非控制血脂第一線藥物，沒有證明不能使用statin的理由」，依病歷紀錄，病人診斷為「Mixed hyperlipidemia」等，申請理由雖略稱：「病人原用Rosuvastatin，但107年1月17日Cr.已達3.2，eGFR=15，且有heart failue，故改用ezetrol」，惟腎功能不佳並非statin藥物仿單所列之禁忌症，且病歷無「使用Statins類藥品單一治療3個月未達治療目標」之相關記載，同意健保署意見，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
2	○○○ ○○○ 心臟血管內科 107/03/04	EZETROL TABLETS 10MG BC24058100	28		28	查所附資料，健保署初、複核意見為「超過健保給付範圍，非超高風險疾患」、「非高風險病人單純statin可以符合達標，不須外加Ezetrol」，依病歷紀錄，病人診斷為「Mixed hyperlipidemia」等，依病情記載，同意健保署意見，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。