【案例四二七】 衛部爭字第1093401284號
項目名稱
(醫令代碼)審議結果 撤銷 駁回 撤銷另核
男
胃腸科 LENVIMA CAPSULES 4 MG
（BC26933100）
審 定
主文
申請審議駁回。
事實
申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由 依據 全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。 卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 審定理由
一、 相關規定
(一) 行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之9.63 Lenvatinib(如Lenvima) 「2.晚期肝細胞癌部分：
(1)轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗之Child-Pugh A class晚期肝細胞癌成人患者…」。
(二) 行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、(四) 5.前段「申請爭議審議應檢送原送審查之病歷資料」。
二、 本部就保險人在健保給付專業審查結果之判斷，需依據醫療專家意見為基礎，從而申請人所提病歷及相關資料是否符合健保給付規範，爭議審議階段僅就保險人依申請人原提供資料為專業審查後之原核定範圍進行審查。爰對申請人未於保險人初核、複核階段提出之病歷資料，於爭議審議階段始提出者，不予認定，先予敘明。
三、 健保署審核意見
(一) 初核：T-bil 2.7; 108年11月CT: ascites. At least Child B。
(二) 複核：108年11月CT: Ascites in pelvic，因此由後來的 abdomen echo並無法確定病人ascites是否完全消失，加上high level of bilirubin，已非Child A。
四、 病歷記載、病情部分
(一) 申請書所載傷病名稱為「C220」（肝上皮細胞癌[肝細胞癌])。
(二) 查卷附資料，申請理由雖略稱︰「兩次申請Lenvatinib申請皆因『非Child A』不可使用駁回。近期再次追蹤病人各項報告已為Child A」，惟查健保署受理申請人申復日期為109年1月21日，核定日期為109年2月5日，則申請檢附之109年2月15日、同年2月19日檢驗報告及109年2月22日電腦斷層影像及同年月24日電腦斷層報告，係屬爭議審議階段始提出之病歷資料，依前揭審查注意事項規定及審議意旨，不予認定。
(三) 復依原送審病歷資料，依所附「全民健康保險抗癌藥品事前審查應檢附之資料內容」顯示，茲就病人Child- Pugh分級評估項目彙整臚列如下表:
評估項目評分結果
分數
肝性腦昏迷
無
1
腹水
輕微-中度
2
白蛋白(g/dL)
> 3.5
1
凝血時間延長
< 1.7
1
膽紅素mg/dL
< 2
1
(四)承上表所示，申請人醫院評估病人Child-Pugh分數總計為6分，故將病人分級歸為Child -Pugh A，惟查所附108年12月26日之檢驗報告，顯示膽紅素檢驗值為2.7 mg/dl ，依Child-Pugh評分標準，應計為2分，則Child-Pugh分數總計為7分，即係屬Child-Pugh B，申請使用系爭項目，不符前揭規定。
六、 另建請申請人倘有新事證，應重新送健保署審核，以維病患權益，併予敘明。
五、綜上，無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由，原核定並無不合，應予維持。