案例

【案例四二九】衛部爭字第1093401026號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由依據全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

查卷附資料，渠等個案，分述如下：

○○○案，健保署初、複核意見略為「0524A、0509A，TG、HDL data are normal, and it ischecked frequently(q3M)(108年7月23日had done)」、「NO RISH FACOTR TCHL無上限LDL:190mg/dl才算異常」，依病歷紀錄，病人診斷為「慢性病毒性B型肝炎未伴有D 型肝炎病毒」等，卷無相關資料佐證病人具有高血脂症之危險因子(如高血壓、有早發性冠心病家族史、吸菸…）等，且108年7月23日TG值為108mg/dl(參考值範圍35-150)、HDL值為50mg/dl(參考值範圍>50)，皆在正常範圍，依病情記載，不足以支持系爭就醫日108年10月25日施行系爭「三酸甘油脂〈09004C〉」、「高密度脂蛋白－膽固醇〈09043C〉」檢驗項目之必要性。

○○○案，健保署初、複核意見略為「0524A、0509A，TG、HDLdata are normal,and it is checked frequently(q3M)(108年6月12日had done)The patient had no DM」、「ONLY ONE RISK FACTOR (AGE),TCHL≧:240mg/dl,LDL≧:160 mg/dl才算異常」，依病歷紀錄，病人診斷為「高血脂症」等，民國38年生，男性，具1個危險因子，依病情記載，同意健保署意見，不足以支持施行系爭「三酸甘油脂〈09004C〉」、「高密度脂蛋白－膽固醇〈09043C〉」檢驗項目之必要性。

綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

申請理由略稱:「高屏大內科審查共識…」云云，惟健保署業已重申全民健康保險醫療費用審查之審查依據為該署公告週知且具一致性之法令規定，於105年10月20日以健保審字第1050036445號函知全國各醫學會及公會轉知所屬會員遵循，所稱「高屏大內科審查共識…」，非屬保險人依法定程序訂定發布之法規命令，所稱尚難執為本案之論據，併予敘明。

※本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）

審定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由	依據	全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
	卷證	申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
	審定理由	查卷附資料，渠等個案，分述如下： ○○○案，健保署初、複核意見略為「0524A、0509A，TG、HDL data are normal, and it ischecked frequently(q3M)(108年7月23日had done)」、「NO RISH FACOTR TCHL無上限LDL:190mg/dl才算異常」，依病歷紀錄，病人診斷為「慢性病毒性B型肝炎未伴有D 型肝炎病毒」等，卷無相關資料佐證病人具有高血脂症之危險因子(如高血壓、有早發性冠心病家族史、吸菸…）等，且108年7月23日TG值為108mg/dl(參考值範圍35-150)、HDL值為50mg/dl(參考值範圍>50)，皆在正常範圍，依病情記載，不足以支持系爭就醫日108年10月25日施行系爭「三酸甘油脂〈09004C〉」、「高密度脂蛋白－膽固醇〈09043C〉」檢驗項目之必要性。 ○○○案，健保署初、複核意見略為「0524A、0509A，TG、HDLdata are normal,and it is checked frequently(q3M)(108年6月12日had done)The patient had no DM」、「ONLY ONE RISK FACTOR (AGE),TCHL≧:240mg/dl,LDL≧:160 mg/dl才算異常」，依病歷紀錄，病人診斷為「高血脂症」等，民國38年生，男性，具1個危險因子，依病情記載，同意健保署意見，不足以支持施行系爭「三酸甘油脂〈09004C〉」、「高密度脂蛋白－膽固醇〈09043C〉」檢驗項目之必要性。綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。申請理由略稱:「高屏大內科審查共識…」云云，惟健保署業已重申全民健康保險醫療費用審查之審查依據為該署公告週知且具一致性之法令規定，於105年10月20日以健保審字第1050036445號函知全國各醫學會及公會轉知所屬會員遵循，所稱「高屏大內科審查共識…」，非屬保險人依法定程序訂定發布之法規命令，所稱尚難執為本案之論據，併予敘明。