案例

【案例四三０】衛部爭字第1093400791 號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由依據全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定通則四、注射藥品之使用原則
「(一)注射藥品使用時機，應以經醫師診斷後，判斷病情需要且病人不能口服，或口服仍不能期待其有治療效果，記明於病歷表者，方得為之。」。

查卷附資料，渠等個案，系爭項目均為「CEFA INJECTION（AB29447209）」、「10-12CC空針帶針（NCS01A1010ZZ）」，分述如下：

○○○案，健保署初、複核意見為「0307A，病人可以進食，無點滴注射適應症，可以用口服抗生素即可」，依病歷紀錄，病人診斷為「未明示部位之泌尿道感染症」等，依病情記載：「hematuria dysuriafrequency urgency for several days」，惟僅附尿液檢查結果異常之報告，而無急性症狀之相關佐證，亦無病人不能口服，或口服仍不能期待其有治療效果之相關記載，處方系爭注射藥品，不符前揭規定。系爭空針比照藥品不予給付。

○○○○案，健保署初、複核意見為「0307A、0339A，病人可以進食，無點滴注射適應症，可以用口服抗生素即可」，依病歷紀錄，病人診斷為「未明示部位之泌尿道感染症」等，依病情記載：「hematuria dysuriafrequency urgency for several days」，惟病歷無其他身體診察之相關佐證，不足以支持UTI診斷，亦無病人不能口服，或口服仍不能期待其有治療效果之相關記載，處方系爭注射藥品，不符前揭規定。系爭空針比照藥品不予給付。

綜上，均無法顯示需給付所請系爭「CEFA INJECTION（AB29447209）」、「10-12CC空針帶針（NCS01A1010ZZ）」費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

※本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）

審定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由	依據	全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
	卷證	申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
	審定理由	相關規定行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定通則四、注射藥品之使用原則「(一)注射藥品使用時機，應以經醫師診斷後，判斷病情需要且病人不能口服，或口服仍不能期待其有治療效果，記明於病歷表者，方得為之。」。查卷附資料，渠等個案，系爭項目均為「CEFA INJECTION（AB29447209）」、「10-12CC空針帶針（NCS01A1010ZZ）」，分述如下： ○○○案，健保署初、複核意見為「0307A，病人可以進食，無點滴注射適應症，可以用口服抗生素即可」，依病歷紀錄，病人診斷為「未明示部位之泌尿道感染症」等，依病情記載：「hematuria dysuriafrequency urgency for several days」，惟僅附尿液檢查結果異常之報告，而無急性症狀之相關佐證，亦無病人不能口服，或口服仍不能期待其有治療效果之相關記載，處方系爭注射藥品，不符前揭規定。系爭空針比照藥品不予給付。 ○○○○案，健保署初、複核意見為「0307A、0339A，病人可以進食，無點滴注射適應症，可以用口服抗生素即可」，依病歷紀錄，病人診斷為「未明示部位之泌尿道感染症」等，依病情記載：「hematuria dysuriafrequency urgency for several days」，惟病歷無其他身體診察之相關佐證，不足以支持UTI診斷，亦無病人不能口服，或口服仍不能期待其有治療效果之相關記載，處方系爭注射藥品，不符前揭規定。系爭空針比照藥品不予給付。綜上，均無法顯示需給付所請系爭「CEFA INJECTION（AB29447209）」、「10-12CC空針帶針（NCS01A1010ZZ）」費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。