【案例四三一】    衛部爭字第1093401575號

審    定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由	依據	全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
	卷證	申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
	審定理由	一、 相關規定 行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定 「7.1.2.(3)消化性潰瘍及逆流性食道炎符合洛杉磯食道炎分級表（The Los Angeles Classification of Esophagitis）Grade A或Grade B者，欲使用消化性潰瘍用藥，其使用期間以四個月為限，申報費用時需檢附四個月內有效之上消化道內視鏡檢查或上消化道Ｘ光攝影報告，其針劑限使用於消化道出血不能口服之病人急性期替代療法。」。 「2.6.1全民健康保險降血脂藥物給付規定表」 全民健康保險降膽固醇藥物給付規定表   非藥物治療 起始藥物治療血脂值 血脂目標值 處方規定 2個危險因子或以上 給藥前應有3-6個月非藥物治療 TC≧200mg/dL 或 LDL-C≧130mg/dL TC＜200mg/dL或 LDL-C＜130mg/dL 第一年應每3-6個月抽血檢查一次，第二年以後應至少每6-12個月抽血檢查一次，同時請注意副作用之產生如肝功能異常，橫紋肌溶解症。 「2.6.3.含ezetimibe及statin類之複方製劑（如Vytorin）：1. 限用於原發性高膽固醇血症、同型接合子家族性高膽固醇血症(HOFH) 病患並符合全民健康保險降血脂藥物給付規定表，經使用statin類藥品單一治療3個月未達治療目標者。」。 二、查卷附資料，○○○1人2案，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0308A」，申請理由雖略稱：「1.患者有Gu & Du A1和Helicobacter positive Nexium QD能會夜間胃痛，需再服用Losec H.S才會不痛。2.高脂血症，只要停藥，血脂就會升高。」，依病歷紀錄，病人民國○年生，○性，診斷為「Peptic ulcer,site unspecified, unspecified as acute or chronic,without hemorrhage or perforation」、「Essential (primary) hypertension」等，具2個危險因子，惟病歷記載簡略，且無近6至12個月血脂檢驗報告及距系爭就醫日108年9月12日四個月內有效之上消化道內視鏡檢查或上消化道Ｘ光攝影報告供核，處方系爭「NEXIUM TAB. 40MG（BC23221100）」、「VYTORINTABLETS 10/20 MG（BC24250100）」藥品，不符前揭規定。 三、 綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。