【案例四三四】    衛部爭字第1093403064號

審    定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由 依據 全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由
  1. 相關規定 衛生福利部中央健康保險署107年12月12日健保審字第1070036475號函要旨
    1. 有關門診跨院28日內再執行電腦斷層掃描（CT）及磁振造影（MRI）卻未讀取調閱影像及報告之案件，為減少重複施作之浪費及民眾非必要檢查及輻射劑量曝露，自費用年月108年1月起若未讀取調閱病人已做檢查之影像及報告，卻逕自開立檢查單，將依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第17款不予支付。
    2. 如有特殊情形需排除相關案件，得申報虛擬醫令代碼：
      1. 1.S001：保險對象因素，如保險對象設定密碼限制讀取資料、忘帶健保卡或已攜帶影 像複製片等。
      2. 2.S002：醫療院所因素，同體系醫事機構HIS資訊系統相同或透過衛生福利部全國醫療影像交換中心查閱，無須透過健保雲端查詢系統調閱之情形等。
      3. 3.S003：系統因素，連線中斷或查無報告或影像等。
      4. S004：其他因素，提供切結或於病歷中詳細記載原因
  2. 查卷附資料，本件係健保署執行「門診CT及MRI跨院再執行未讀取調閱影像或報告專案審查」爭議案，系爭項目為「電腦斷層造影－無造影劑（33070B）」，健保署初、複核意見為「非病情所需」，申請理由略稱：「病人為年輕型首次癲癇發作，需腦部電腦斷層再次確認是否有異常，同時排除是否有DELAY SDH」，依系爭就醫日108年7月24日病歷紀錄，病人診斷為「Unspecified convulsions」，依健保署提供「門診跨院28日內再執行CT及MRI卻未讀取調閱影像或報告(任一診療部位相同) 明細報表」資料顯示，病人早於108年7月7日在他院施行電腦斷層造影檢查，惟申請人未讀取調閱病人已做檢查之影像及報告，逕予開立系爭檢查，則健保署依前揭規定，不予給付系爭項目，核屬有據，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並 無不合，應予維持。
本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）