【案例四三五】    衛部爭字第1093402542號

審    定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由	依據	全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
	卷證	申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
	審定理由	一、查所附資料，本件係健保署執行「同日重複檢查專案審查」爭議案，渠等個案，分述如下： (一)○○○案，系爭項目為「肌酸酐、血（09015C）」，依「醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單」顯示，系爭就醫日108年7月16日申請人於不同科(心臟血管內科[系爭]、腸胃內科)開立相同檢驗項目，俱於108年9月30日同日執行並申報相同檢驗項目各1次，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0509A」、「0505A、0510A」，部分不予給付，依「全民健保特約醫事服務機構門診醫療費用點數申復清單」顯示，病人罹患其他特定形態之慢性缺血性心臟病等，未檢附系爭就醫日108年7月16日診療病歷紀錄供核，不足以支持施行系爭檢驗之必要性。 (二) ○○○案，系爭項目為「運動肺功能試驗（17016B）」，依「醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單」顯示，系爭就醫日108年9月5日申報2次，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0102A」，部分不予給付，依病歷紀錄，病人診斷為「中度持續性氣喘，無併發症」，依病情記載，同意健保署意見，不足以支持同日重複施行系爭檢查之必要性。 (三) ○○○案 1.相關規定行為時全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第一節第二十三項過敏免疫檢查 編號 診療項目 支付點數 30022C 特異過敏原免疫檢驗 Specific Allergen Test 註：限確診為Asthma、過敏性鼻炎者或2歲以下有異位性皮膚炎。 1,620 2.健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0102A」、「與主診斷無相關之檢查」，依病歷紀錄，病人民國64年生，診斷為「非特定的睡眠呼吸中止」，病歷無確診為Asthma或過敏性鼻炎之記載，施行系爭「特異過敏原免疫檢驗（30022C）」，核與前揭規定不符。 二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）