案例

【案例四三八】衛部爭字第1093403347號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由依據全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

一、相關規定
行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項第二部、貳、五、200511產科剖婦產、20511020剖腹產需符合下列任一情況「200511020-12 Preeclampsia(子癇前症) with：
200511020-12-01Uncorrectable severe preeclampsia。」。
二、查卷附資料，系爭項目為「剖腹產(97009C)」，健保署初、複核意見為「非Uncorrectable severe Preeclampsia，且P1乃NSD，尚未達C/S之indication，elective C/S支付」、「不符審查注意事項：2005-11020-12-01」，改支97014C。依病歷紀錄，病人入院診斷為「Pregnancy at 39+ week with pre-eclampsia」，申請理由雖略稱：「病人P1雖為NSD，但此胎妊娠實為妊娠高血壓，產檢過程血壓持續很高，也給予口服降血壓藥，但情況並無好轉，經Dr.評估為妊娠高血壓，因此給予剖腹生產」，惟依108年11月5日Admission Note病情記載：「PE：General Appearance：Good…PV：Cervix dilatation：5 cm，Cervicaleffacement：60%station：-3」，係足月妊娠Preeclampsia，非屬Uncorrectable severe Preeclampsia，健保署依前揭規定，改以「自行要求剖腹產(97014C)」項目給付，核屬有據。
三、綜上，無法顯示需給付所請系爭「剖腹產(97009C)」改支「自行要求剖腹產(97014C)」差額費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）

審定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由	依據	全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
	卷證	申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
	審定理由	一、相關規定行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項第二部、貳、五、200511產科剖婦產、20511020剖腹產需符合下列任一情況「200511020-12 Preeclampsia(子癇前症) with： 200511020-12-01Uncorrectable severe preeclampsia。」。二、查卷附資料，系爭項目為「剖腹產(97009C)」，健保署初、複核意見為「非Uncorrectable severe Preeclampsia，且P1乃NSD，尚未達C/S之indication，elective C/S支付」、「不符審查注意事項：2005-11020-12-01」，改支97014C。依病歷紀錄，病人入院診斷為「Pregnancy at 39+ week with pre-eclampsia」，申請理由雖略稱：「病人P1雖為NSD，但此胎妊娠實為妊娠高血壓，產檢過程血壓持續很高，也給予口服降血壓藥，但情況並無好轉，經Dr.評估為妊娠高血壓，因此給予剖腹生產」，惟依108年11月5日Admission Note病情記載：「PE：General Appearance：Good…PV：Cervix dilatation：5 cm，Cervicaleffacement：60%station：-3」，係足月妊娠Preeclampsia，非屬Uncorrectable severe Preeclampsia，健保署依前揭規定，改以「自行要求剖腹產(97014C)」項目給付，核屬有據。三、綜上，無法顯示需給付所請系爭「剖腹產(97009C)」改支「自行要求剖腹產(97014C)」差額費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）