案例

【案例四三九】衛部爭字第1093404800號

審定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由	依據	全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
	卷證	申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
	審定理由	如附表。
	※：本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）

附表
衛部爭字第1093404800號

審定
結果

理由

序號

流水號
姓名
性別
科別

項目名稱

(醫令代碼)

爭
議
量

撤銷

駁
回

11093650461
○○○
男
心臟血管內科

PRALUENT SOLUTION FOR INJECTION 75MG〈KC01037209〉

一、相關規定

行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之2.6.4.2 Alirocumab(如Praluent)：限使用於發生重大心血管事件之病人：
「2.限給付於發生重大心血管事件之後一年內且使用最大耐受劑量statin之病人，如心肌梗塞、接受冠狀動脈或其他動脈血管再通術(revasculari-zation)、動脈硬化相關之缺血性腦中風等之動脈粥狀硬化心血管疾病之成人病人…。」
二、健保署審核意見
(一)初核：
1.109年5月19日：「首次申請限給付於在發病後一年內開始使用最大耐受劑量STATIN之病患，CRESTOR只用10 MG，是否無法再加量，宜有病歷佐證」。
2.109年6月24日：「首次申請限給付於在發病後一年內開始使用最大耐受劑量STATIN之病人，109年5月20日開始CRESTOR 20 MG,Ezetrol 10mg至109年6月12日(<3個月)，未能排除『經適當藥物治療仍不能改善之病患』之規定」。
(二)複核：首次申請限給付於在發病後一年內開始使用最大耐受劑量STATIN之病人，最近一年無重大心血管事件。
三、申請理由要旨
病人78年12月因急性心肌梗塞於本院接受冠狀動脈繞道手術，於85年1月及90年4月再做心導管檢查治療，95年2月以後一直接受statin和ezetimibe治療，LDL皆大於135mg/dL，病人於109年2月5日自費打praluent後，109年2月17日LDL：51、3月16日LDL：23、4月20日LDL：31，可見此藥對病人非常具有療效。

四、病歷記載、病情部分
(一)申請書所載傷病名稱為「E78.5高血脂症」。
(二)依所附病歷資料，病人診斷為「Acute myocardial infarction,inferior wall」、「familiar hyperlipidemia」，依病情記載：「Operation：(78年)12月22日CABG」、「Cardiac cath on 85年1月12日」、「cardiac catheterization was done on (90年)4月23日」，顯示發生重大心血管事件距109年5月13日(送核受理日)已逾一年，申請使用系爭藥品，不符首揭「限給付於發生重大心血管事件之後一年內」之規定。

五、綜上，無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由，原核定並無不合，應予維持。