審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

1. 相關規定
   行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定
   「2.6.1全民健康保險降膽固醇藥物給付規定表所列2個危險因子或以上起始藥物治療血脂值：『TC≧200mg/dL或LDL-C≧130mg/dL』」。
2. 查卷附資料，系爭項目為「CADUET 5MG/20MG TABLET（BC24392100）」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0101A」、「無血脂過高之報告」，依病歷紀錄，病人民國37年生，男性，診斷為「本態性(原發性)高血壓」、「高血脂症」，具2個危險因子，依109年2月5日檢驗報告，CHOL及LDL-C檢驗值分別為128mg/dL、68mg/dL，未達起始藥物治療血脂值，處方系爭藥品，不符前揭規定。
3. 綜上，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
   

本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）