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支付
點數

01038C

接受轉診門診診察費加算
註：
1.適用對象：接受申報01034B-01037C之轉診案件。
2.執行規範：
(1)院所應設置適當之設施及人員，為需要轉診之保險對象，提供適當就醫安排，並保留一定優先名額予轉診之病人。
(2)接受轉診後，應依醫療法施行細則有關轉診之規定，將保險對象之初步診療處置情形，及後續診療疾病之相關檢查及處置結果，回復原轉診院所。
(3)執行前述及其餘轉診相關事宜，應依全民健康保險轉診實施辦法各項規定辦理。
3.支付規範：
(1)申報本項費用者，當次就醫可同時申報門診診察費，且此次門診不列入院所原門診合理量計算。
(2)下列情形不得申報本項費用：
a.同體系醫療院所間(含委託經營)之轉診案件。
b.屬全民健康保險轉診實施辦法第十一條所列之「視同轉診」情形者。
c.已申報「全民健康保險急診品質提升
方案」轉診品質獎勵費用者。
d.已申報「全民健康保險急性後期整合照護計畫」承作醫院初評評估費者。

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200

 
(二)全民健康保險轉診實施辦法
第6條第1項及第3項
「特約醫院、診所對符合需要轉診之保險對象，應開立轉診單；並得於開立前，先洽接受轉診之特約醫院、診所提供就醫日期、診療科別及掛號等之就醫安排。」。
「保險對象接受轉診，以轉診單所載之特約醫院、診所為限。」
第7條第1項
「前條之轉診單，其內容應包括下列事項，並經開立之醫師簽章。

1. 保險對象基本資料。
2. 病歷摘要或處置情形。
3. 轉診目的。
4. 開立日期及有效期限。
5. 建議轉至之特約醫院、診所名稱、地址、電話及診療科別。」。

第9條
「接受轉診之特約醫院、診所，應依全民健康保險醫療辦法規定，查驗保險對象身分及轉診單。」。
第10條第1項
「接受轉診之特約醫院、診所，應依醫療法施行細則有關轉診之規定，將保險對象之初步診治處置情形，及後續診治疾病之相關檢查及處置結果，回復原診治之特約醫院、診所。」。
二、健保署審核意見要旨
(一) 初核:(109年3月17日健保高字第1096134175號函)
1.依據現行轉診支付標準規範，轉診及接受轉診費用點數先申報0，由健保署後續勾稽個案實際就醫及申報情形後每季統一補付院所費用。
2.轉診支付標準費用係由醫院(誤植為西醫基層)總額專款項目「鼓勵院所建立轉診合作機制」支應，並按季均分預算及結算，108年第4季醫院(誤植為西醫基層)總核付點數未超出當季預算，故以一點一元核付。
3.醫令代碼01034B「辦理轉診費_回轉及下轉-使用保險人電子轉診平台」等5項轉診支付標準費用核付作業，108年第4季業經健保署計算完成，核付金額新台幣352,600元整。
(二)複核:(109年6月24日健保高字第1096403239號函)
1.經健保署高屏業務組審核，依「全民健保特約醫事服務機構門診醫療費用申復清單」及「衛生福利部中央健康保險署-高屏業務組追扣補付申復/再議/爭審核定總表」顯示，申復受理門診128案計25,600點、住診1案計500點，同意補付門診127案計25,400點、住診1案計500點。
2.其中保險對象○○○(流水號13296)1案「接受轉診門診診察費加算(01038C)」費用計200點，轉診單上未有建議轉診院所科別，不同意補付。
三、申請理由要旨
院所開立轉診單之格式並未有建議轉診院所之欄位，並非受轉診院所能干涉，本院將保險對象之初步診治處置情形，及後續診治疾病之相關檢查及處置結果，回復原診治之特約醫院、診所，實為屬實，不因原開立院所轉診單上未有建議轉診院所之欄位，而不予轉診核付，院所欠難接受。
四、健保署提具意見要旨
本案爭議之支付標準項目「接受轉診門診診察費加算(01038C)」係本署為鼓勵醫療院所雙向轉診密切連繫，依「全民健康保險轉診實施辦法」規定擬定之支付項目，查該院非屬開立轉診單醫院之指定轉診機構，不符前開支付項目之給付規定。
五、審定理由
(一)按健保署為推動分級醫療之政策，引導民眾養成分級就醫觀念，鼓勵特約醫療院所間建立良好之轉診合作機制，乃於107年7月1日起提供轉診支付誘因，新增5項轉診支付標準項目，包括「辦理轉診費_回轉及下轉」(01034B、01035B，支付點數分別為500點、400點)、「辦理轉診費_上轉」(01036C、01037C，支付點數分別為250點、200點)及「接受轉診門診診察費加算」(01038C，支付點數200點)，特約醫療院所除當次就醫之診察費外，可同時申報前項費用，且接受轉診之當次門診診察費，不列入院所原門診合理量計算。希冀大醫院能強化重症照護，真正照顧急重症或基層無法處理而上轉之病人，而把輕症病人下轉到基層院所接手照顧，合先敘明。
(二)查卷附資料，本件係健保署執行「108年第4季轉診獎勵金專案審查」爭議案，發現申請人醫院申報108年第4季之轉診費用，有轉診單無建議轉診院所等情形，經健保署核算，計核付352,600點(一點一元)，復經申請人就門診128案及住診1案提起申復，健保署同意再核付門診127案及住診1案，共計25,900點，申請人仍有不服，就其中保險對象○○○(流水號13296)1案「接受轉診門診診察費加算(01038C)」費用計200點，向本部申請審議。
(三)查卷附資料，系爭項目為「接受轉診門診診察費加算（01038C）」，依所附「○○○醫院轉診單」顯示，未填列建議轉至之特約醫療院所，與前揭「轉診單，其內容應包括…建議轉至之特約醫院、診所名稱…。」規定不符，健保署不予給付系爭項目費用，即非無據。
(四)申請人固主張院所開立轉診單之格式並未有建議轉診院所之欄位，並非受轉診院所能干涉云云，惟按「保險對象接受轉診，以轉診單所載之特約醫院、診所為限。」「前條之轉診單，其內容應包括下列事項，並經開立之醫師簽章。一、保險對象基本資料。…四、開立日期及有效期限。五、建議轉至之特約醫院、診所名稱、地址、電話及診療科別。」為全民健康保險轉診實施辦法第6條第3項及第7條第1項所明定，考其立法意旨即在減少無目的之轉診及無病情需要之轉診，並非得由保險對象恣意選擇特約醫院、診所，且為提升轉診品質及加強雙向連繫，乃明列各項轉診單應記載之內容；而系爭「接受轉診門診診察費加算」（支付點數200點），係本保險提供之轉診支付誘因，對於符合執行規範（符合全民健康保險轉診實施辦法等規定）門診轉診，除原給付之門診診察費外，額外獎勵再加給費用200點，是以，如不符合轉診規定（如保險對象非依轉診單所載特約醫院、診所轉診就醫；轉診單應記載事項未記載、疏漏、事後塗改），本保險自不額外支給「接受轉診門診診察費加算」，申請人所稱，核難執為本案之論據。
六、綜上，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。