審 定

主文

申請審議駁回。

事實

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件 六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之 2.1.1.6 Clopidogrel（如 Plavix）：
「1.限近期發生中風、心肌梗塞或週邊動脈血管疾病的粥狀 動脈硬化病人，並符合下列條件之一者使用。
 (1)對 acetylsalicylic acid (如 Aspirin)過敏。
 (2)臨床診斷確定為 acetylsalicylic acid (如 Aspirin)所 導致之消化性潰瘍或上消化道出血、穿孔病史者。需於病 歷註明發生時間。
 (3)最近一年內臨床診斷確定為消化性潰瘍者。病歷上應有明 確消化性潰瘍之典型症狀紀錄及發病時間。
 (4)最近一年內經上消化道內視鏡檢查或上消化道 X 光攝影 檢查證實消化性潰瘍或發生上消化道出血、穿孔病史。需 於病歷註明上消化道內視鏡或上消化道 X 光攝影檢查時 間。但對 acetylsalicylic acid 無法耐受，且身體狀況 無法忍受內視鏡或消化道 X 光攝影檢查者（如 75 歲(含) 以上罹有中風、心肌梗塞、週邊動脈血管疾病的粥狀動脈 硬化或長期卧床者）不在此限。」

二、查卷附資料，渠等 2 案，系爭項目均為「PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG〈BC22932100〉」，分述如下:
(一)○○○案，健保署初、複核意見為「0308A，"old CVA since 101 年 4 月"，非"近期發生中風"，不符健保藥品 clopidogrel 之給付規定」，依病歷紀錄，病人診斷為「伴有腦梗塞之未明 示腦動脈阻塞或狹窄」，依系爭就醫日(109 年 5 月 8 日)病情 記載:「generalized weakness persist with PH of old CVA since 101 年 4 月」，顯示非近期中風，處方系爭藥品，不符 前揭藥品給付規定 2.1.1.6.1「限近期發生中風」之規定。
(二)○○○案，健保署初、複核意見為「0308A，無心肌梗塞或急性冠心症住院病史，不符健保藥品 clopidogrel 之給付規 定」、「原始病歷並沒有記載服用 Aspirin 引起胃部不適，且 近期無心梗塞或急性冠心症住院病史」，依系爭就醫日 109 年 5 月 30 日病歷紀錄，病人診斷為「未明示舒張性(充血性)心 臟衰竭」等，病歷無 aspirin 過敏、PUD or GI bleeding 之 相關病情記載，亦無佐証資料，處方系爭藥品，不符前揭藥 品給付規定之 2.1.1.6。