| 一、查卷附資料，渠等個案，分述如下：
(一)○○○案
1.相關規定
(1)行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定 5.2.2.1 dutasteride (如 Avodart)： 「1.限良性前列腺肥大且有阻塞症狀，經直腸超音波前列 腺掃描(TRUS of prostate) 或經腹部超音波測量(僅限無 法實施直腸超音波前列腺掃描者)前列腺大於 30mL 或最大 尿流速(Qmax)小於 15 mL/sec 之病人，前列腺特異抗原 (PSA)高於正常參考值之病人，需經病理診斷無前列腺癌， 無法接受切片檢查者，應於病歷詳載原因方可使用。」
(2)行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項第一部、壹、 二、(七)：
「100803051-01 單方(5 alpha reductase inhibitor，例如：… dutasteride)可以當作未確診為前列腺癌且前列腺 體積大於 30ml 或最大尿流速(Qmax)小於 15ml/s 之病人第 一線用藥…」
(3)行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項第二部、壹、 一般原則：
「十六、西醫基層醫療費用審查注意事項未明定者，得比 照醫院醫療費用審查注意事項之規定。」
2.系爭「AVODART SOFT CAPSULES 0.5MG（BC23952100）」項目， 健保署初、複核意見為「0102A、病歷記載無法支持其診斷用 藥」，依病歷紀錄，病人診斷為「Enlarged prostate with lower urinary tract symptoms」等，惟病歷 SOAP 無診斷相 關記載(如：TRUS-P、TPV 等)，處方系爭藥品，不符前揭規定。
(二)○○○案，系爭如申請書所載「一般門診診察費－基層院所 門診診察費（00159C）」、「MAGNESIUM OXIDE TABLETS （A023521100）」等項目，健保署初、複核意見為「107 年 9 月 28 日已處方 3 個月，107 年 10 月 26 日有取 IC02 流水號 390 之一個月藥；病情改變且不穩定應先調整用藥少量，不 宜一次給長期藥」，申請理由雖略稱：「病人不能忍受夜間多尿，因此107年10月26日來診，將原(107 年)9月28日開具之連續處方作廢，另開連續處方」，惟依「特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單」顯示，107年9月28日開立之連續處方箋，已於系爭就醫日(107年10月26日)領取28日份藥品，並申報費用[就醫序號IC02(流水號 390)]，與 申請理由所稱不符，復依系爭就醫日(107年10月26日)病歷紀錄，病人診斷為「Enlarged prostate with lower urinary tract symptoms」，無申請理由所稱病情之相關記載，不足以支持系爭一般門診診察費及藥品之必要性。
(三)其餘個案，或同意健保署意見；或健保署原給付項目及數量，已足敷診療所需；或依病情記載，不足以支持系爭藥品、檢查(驗)之必要性；或同時已投予同性質藥物(藥品名稱：Xanax)；或處方系爭藥品，不符行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之 3.3.1.。
二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無 不合，應予維持。 |