審 定 |
主文 |
申請審議駁回。 |
事實 |
申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。 |
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理由 |
依據 |
全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。 |
卷證 |
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 |
審定理由 |
- 相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件 六藥品給付規定 3.3.1 肝庇護劑：
「1.肝硬化、肝炎患者，限下列情形之一者，得由醫師依肝 功能和影像檢查或病理切片檢查確實診斷後，視病情需要處 方之。(1)HBV(+)及 HCV(+)之病患且 GOT、GPT 值大於(或等 於)正常值上限 1 倍以上(2)任何原因所引起之肝硬化且 GOT、GPT 值大於(或等於)正常值上限 1 倍以上(3)HBV (-) 及 HCV(-)之病患，GOT、GPT 值大於(或等於)正常值上限 2 倍以上」。
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查卷附資料，渠等 2 案，分述如下：
(一) ○○○案，依病歷紀錄，病人診斷為「慢性肝炎」、「高血脂 症」等，茲就系爭項目，分述如下：
1.系爭「SILYMARIN CAPSULES〈AC523451G0〉」項目部分，健 保署初、複核意見為「0101A，未附半年內肝功能異常報告 及原始 B 肝確認報告」、「仍未附半年內肝功能異常報告」， 系爭就醫日 109 年 7 月 6 日病情雖記載：「HBV(+)」，惟依 109 年 3 月 6 日「國民健康署成人預防保健服務檢查單」之 記載，GOT、GPT 檢驗值分別為 17U/L(參考值 8-40)、20U/L(參 考值 5-35)，顯示肝功能正常，同意健保署意見，處方系爭 藥品，不符前揭規定。
2.系爭「三酸甘油脂〈09043C〉」、「高密度脂蛋白－膽固醇 〈09043C〉」項目部分，健保署初、複核意見為「0524A，非 糖尿病患者且 108 年 11 月 30 日及 109 年 3 月 6 日 TG 和 HDL 都在正常值」、「data normal 不用太頻繁檢驗」，依病歷紀 錄，病人非心血管疾病或 DM 患者，亦未具多項危險因子， 同意健保署意見，不足以支持密集追蹤系爭檢驗項目之必要性。
(二) ○○○案，系爭項目為「SILYMARIN CAPSULES 〈AC523451G0〉」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予 支付理由代碼「0308A」、「非 chronic hepatitis B or C 之 case，GOT or GPT 需大於正常值 2 倍以上，才宜開立肝臟 庇護劑」，依系爭就醫日 109 年 6 月 19 日病歷紀錄，病人診 斷為「本態性（原發性）高血壓」、「慢性肝炎」等，依病情 記載及所附檢驗報告，109 年 3 月 28 日之 SGOT、SGPT 檢驗 值分別為 40U/L(參考值 8-40)、69 U/L(參考值 5-35)，同意 健保署意見，處方系爭藥品，不符前揭規定。
- 綜上，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
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