審 定 |
主文 |
申請審議駁回。 |
事實 |
申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。 |
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理由 |
依據 |
全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。 |
卷證 |
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 |
審定理由 |
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查所附資料，渠等 3 案，分述如下：
(一)○○○、○○○2 案，系爭項目皆為「碳-13 尿素呼氣檢查幽 門螺旋桿菌感染〈30512C〉」
1.相關規定
行為時全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（以下簡 稱支付標準）第二部第二章第一節診療項目「碳-13 尿素呼氣 檢查幽門螺旋桿菌感染（30512C）」註 2.：「證實為潰瘍併幽 門螺旋桿菌感染患者為除菌治療後之療效確認與追蹤，第一 次於潰瘍治療（含 PPI 藥物）停藥後一個月施行一次。」。
2.健保署初、複核意見要旨
(1)○案：0504A，經三合一 HP 根除治療後、PPI 停藥一個月後， 且抗生素停藥 1 個月後，得以檢驗(參照健保署 103 年 8 月 1 日規定)。病人109 年6月30日PPI(PANZOLEC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG)15 日，PPI 停藥未達一個 月。
(2)○案：0504A，經三合一 HP 根除治療後、PPI 停藥一個月後， 且抗生素停藥 1 個月後，得以檢驗(參照健保署 103 年 8 月 1 日規定)。病人 109 年6 月30 日 PPI(NEXIUM TAB.40MG)109 年6月2日處方28日，PPI 停藥未達一個月。
3.依病歷紀錄，病人診斷皆為「十二指腸潰瘍，未明示急性或 慢性，未伴有出血或穿孔、胃食道逆流性疾病併食道炎」等， 病歷無相關資料佐證 PPI 藥物已停用一個月，施行系爭檢查 核與前揭支付標準不符。
(二)○○○案，系爭項目為「幽門桿菌檢驗〈13018C〉」，健保署初、復核意見為「0101A，未附報告」、「請附報告」，申請理 由略稱：「該名患者做胃鏡檢查確實有胃潰瘍病灶，健保條文 規定有胃潰瘍得以檢測幽門桿菌乙次」，依病歷紀錄，病人診 斷為「胃潰瘍，未明示急性或慢性，未伴有出血或穿孔、胃食道逆流性疾病併食道炎」等，未檢附系爭項目之檢驗報告供核，同意健保署意見，不足以支持系爭檢驗之必要性。
- 綜上，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
- 另○○○、○○○2 案，申請理由雖略稱：「馬斯垂克 IV 共 識中(Maastricht-IV consensus for treatment of H.Pylori infection)，提出殺菌完後 PPI 只需停 14 天即可進行碳-13 尿素呼氣檢查幽門桿菌是否有無殺菌成功」云云，惟健保署 業已重申全民健康保險醫療費用審查之審查依據為該署公 告週知且具一致性之法令規定，於 105 年 10月20日以健保 審字第 1050036445 號函知全國各醫學會及公會轉知所屬會 員遵循，所稱「馬斯垂克 IV 共識」，非屬保險人依法定程序 訂定發布之法規命令，尚難執為本案之論據，併予敘明。
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