審 定 |
主文 |
申請審議駁回。 |
事實 |
申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。 |
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理由 |
依據 |
全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。 |
卷證 |
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 |
審定理由 |
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相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件六藥品給付規定
- 通則七：
「本保險處方用藥，需符合主管機關核准藥品許可證登載之適應症，並應依病情治療所需劑量，處方合理之含量或規格藥品。」
- 通則九：
「本保險處方用藥有下列情況者視為重複用藥，不予給付：
- 為達相同之治療目的，使用兩種以上同一治療類別(或作用機轉)之藥品，視為重複用藥。」
- 查卷附資料，渠等個案，分述如下：
- ＯＯＯ案，依病歷紀錄，病人診斷為「無預兆偏頭痛」等，茲就系爭項目分述如下：
1.系爭「RAFAX XR CAPSULES 75MG(AC49583100)」項目部分，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0308A」，申請理由雖略稱：「此病人為焦慮症及頑固型偏頭痛，使用 Efexor-SR 作為偏頭痛預防用藥應屬合理」，惟系爭就醫日 109 年 8 月 25 日病歷無系爭藥品許可證登載適應症「鬱症、泛焦慮症、社交焦慮症、恐慌症」之相關病情記載，處方系爭藥品，不符前揭規定之通則七。
2.系爭「ACC 600 EFFERVESCENT TABLETS (BC26082100)」項目部分，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0308A、0326A」，申請理由雖略稱：「ACC 可以減少呼吸道黏膜分泌物的黏稠性，間接促進口水分泌，改善口乾之症狀」，惟系爭就醫日 109 年 8 月 25 日病歷無系爭藥品許可證登載適應症「減少呼吸道黏膜分泌的黏稠性、蓄意或偶發之Acetaminophen 中毒之解毒劑」之相關病情記載，處方系爭藥品，不符前揭規定之通則七。
- ＯＯＯ案，系爭項目為「SUZIN CAPSULES 5MG (FLUNARIZINE)(AC295721G0)」、「MAXFLOW PROLONGED-RELEASE 0.4MGTABLETS (AC59633100)」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0308A、0326A」，依病歷紀錄，病人診斷為「攝護腺增大伴有下泌尿道症狀」等，依系爭就醫日 109 年 8 月 17 日病情記載，已投予同質性治療偏頭痛藥物(藥品名稱為 Digalo）、治療攝護腺增生藥物(藥品名稱為Proscar），處方系爭藥品，不符前揭規定之通則九，健保署原給付藥品項目及數量，已足敷治療所需。
- ＯＯＯ案，系爭項目為「ASAZIPAM FILM COATED TABLETS 50MG(AC49283100)」，健保署初、複核意見為「0308A，RF 始終為正常」，依病歷紀錄，病人診斷為「類風溼性關節炎」等，依 109 年 7 月 7 日生化檢驗報告單記載，RA-factor 檢驗值<3.0 IU/ml (參考值<14 IU/ml)，且系爭就醫日 109 年 8 月1 日病歷未有 RA 典型表現之相關病情記載，不足以支持處方系爭藥品之必要性。
- ＯＯＯ案，依病歷紀錄，病人診斷為「慢性痛風，伴有痛風石」、「無預兆偏頭痛，頑固性，伴有偏頭痛重積狀態」，茲就系爭項目分述如下：
1.系爭「FORKNOW TABLETS 10MG (FLUNARIZINE)(AC31658100)」項目部分，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理
由代碼「0308A」，系爭就醫日 109 年 8 月 28 日病歷 SOAP 之病情記載簡略，不足以支持處方系爭藥品之必要性。
2.系爭「PENTOP S.R. TABLETS 400MG (PENTOXIFYLLINE)(AB41535100)」項目部分，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0308A」，系爭就醫日 109 年 8 月 28日病情記載簡略，且所附系爭就醫日「尿液檢驗報告」均未有 Patient ID、檢驗單位之記載，不足以支持處方系爭藥品之必要性。
- ＯＯＯ案，系爭項目為「GENIQUIN FILM COATED TABLETS
200MG (HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE)(AC42899100)」，健保署初、複核意見為「0308A，RF、CRP 皆正常」，依病歷紀錄，病人診斷為「類風溼性關節炎」等，依 109 年 6 月 15日生化檢驗報告單記載，RA-factor 及 C.R.P.檢驗值分別為<3.0 IU/ml (參考值為<14 IU/ml)、0.48 mg/L (參考值為<0.72mg/L)，且系爭就醫日 109 年 8 月 3 日病歷未有 RA 典型表現之相關病情記載，不足以支持處方系爭藥品之必要性。
- 綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
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