【案例四五三】 衛部爭字第1093406634號
審 定
主文
申請審議駁回。
事實
申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由 依據 全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。 卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 審定理由
如附表。
序號
流水號
姓名
科別
費用年月
案件分類項目名稱
(醫令代碼)
議
量審議結果
撤
銷駁
回
1 ○○○
皮膚科
○○○
男
TREMFYA
(KC01077209)
SOLUTION
FOR
INJECTION4 4 一、相關規定
七、另建請申請人倘有新事證，應重 新送健保署審核，以維護病人權 益，併予敘明。
(一)行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件六藥品給付規定之 8.2.4.6.guselkumab (如 Tremfya):用於乾癬治療部分
「1.給付條件：限用於經照光治療及其他系統性治療無效…(4) i.:治療必須包括足量之照光治療及包括以下兩種系統性治療之至少兩種，包括methotrexate、acitretin、cyclosporin。ii.治療需至少使用 3 個月…」。
「2.需經事前審查核准後使用：(11)…停藥超過 3 個月再申請者，視同新申請案件…。」。
(二)行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、(四)5.前段：「申請爭議審議應檢送原送審查之病歷資料」。
二、本部就保險人在健保給付專業審查結果之判斷，需依據醫療專家意見為基礎，從而申請人所提病歷及相關資料是否符合健保給付規範，爭議審議階段僅就保險人依申請人原提供資料為專業審查後之原核定範圍進行審查。爰對申請人未於保險人初核、複核階段提出之病歷資料，於爭議審議階段始提出者，不予認定，先予敘明。
三、 健保署審核意見
(一)初核：1.PASI明顯高評。2.請繼續以傳統治療一段時間，無效後再檢據臨床照片及病歷申請。
(二)複核：PASI高估，期間無照光紀錄，申請表藥物紀錄填寫不完整，請繼續以傳統治療一段時間，無效後再檢據臨床照片及病 歷申請。
四、申請理由要旨
(一)依據健保規範 8.2.4.6 第 7 點：暫緩續用後若疾病再復發，可申 請使用，須符合至少 50%復發 (檢附治療前、後及本次相片)。
(二)病人103 年 9 月 30 到本院就 診，使用過 Acitretin 25 mg-10 mg(103 年 10 月 27 日至 104 年 5 月 20 日)、Acitretin 25 mg (106 年 6 月 27 日至 106 年 11 月 28 日)、MTX 15 mg/week (106 年 12 月 4 日至 19 日主訴服藥後會發生嚴重腹瀉)，106 年 12 月 19 日改回 Acitretin 25 mg，治療 期間合併照光治療(106 年 5 月 17 日至 12 月 19 日已達 1220mj/cm2 )，106 年 12 月 25 日核准生物製劑健保給付用藥，治療前 PASI=10.2，治療後 =0.1。
(三)109 年 5 月 13 日開始復發 Cyclosporin 200mg、Acitretin 25 mg 合併藥膏使用至今，療效未顯著改善。
五、病歷記載、病情部分
(一)申請書所載傷病名稱為「L409」 （乾癬）。
(二)查所附資料，健保署受理申請人申復日期為 109 年 11 月 20 日， 核定日期為 109 年 11 月 26 日， 則申請人所附 109 年 12 月 15 日門診病歷紀錄，係屬爭議審議 階段始提出之病歷資料，依前揭 審查注意事項規定及審議意旨，不予認定。
(三)復依原送審資料，依病歷紀錄，病人診斷為「Psoriasis, unspecified」，分述如下:
1.病人自 108 年 10 月 1 日使用 ustekinumab 藥物後至 109 年 9 月 16 日(送核受理日)止，卷無 繼續使用 ustekinumab 藥品之 紀錄，顯示停藥已超過 11 個 月，依前揭規定，視同新申請案 件。
2.依「依全民健康保險乾癬使用生物製劑申請表」顯示，109 年 6 月 24 日至 7 月 21 日使用 Cyclosporin 200mg/day、同年 7 月 22 日起至 109 年 9 月 16 日 (送核受理日)使用 acitretin 25 mg/day 治療，皆未達 3 個月，且卷無 109 年照光治療之相關 佐證資料，無從評估照光治療療 效，申請使用系爭藥品，不符首 揭「限經用於照光治療及其他系統性治療無效」之規定。
六、綜上，無法顯示本案申請當時需 以健保給付系爭項目之正當理 由，原核定並無不合，應予維 持。