【案例四五六】    衛部爭字第1103402129號

審    定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由 依據 全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

如附表。

序號

複核受理編號
姓名
性別
科別

 

項目名稱
(醫令代碼)
爭
議
量

審議結果

理         由

撤
銷

駁
回

1

○○○
女

血液腫瘤科

PG2 LYO. INJECTION 〈AC588372 77〉

 6   6
  1. 相關規定 行為時全民健康保險藥物給付 項目及支付標準第 83 條附件六 藥品給付規定之 3.3.20. Polysaccharides of Astragalus membranaceus(如 PG2 Lyo. Injection)：

「使用本藥品應符合下列各條件：
1.限用於第四期因疾病進展導 致中重度疲憊之乳癌成人患 者(不含住院安寧療護病患)。
2.臨床上需符合 ICD-10 診斷標 準，病歷上應詳細記載疲憊分 數≧4(BFI-T 或 VAS)，經其他 處置無效之中重度癌因性疲 憊症患者。…」
二、健保署審核意見
(一) 初核：
1.110 年 3 月 10 日：No BFI-T or VAS data。
2.110 年 4 月 23 日：OPD record： fatigue：grade 0。
(二) 複核：From the present hormone therapy and distant metastatic site, no enough evidence of fatigue for PG2。
三、申請理由要旨
第四期癌症，疲憊分數 VAS:6， KPS:60，已排除內分泌、電解質 問題，110 年 4 月 14 日 fatigue VAS:4-5，110 年 4 月 28 日 fatigue gr 2, VAS:5, ECOG PS:1，的確有疲憊。
四、病歷記載、病情部分
(一)申請書所載傷病名稱為 「C50919」(女性乳房未明示部位惡性腫瘤)。
(二)查卷附資料，依病歷紀錄，病人 診斷為「Malignant neoplasm of unspecified site of unspecified female breast」 等，申請理由雖略稱：「第四期 癌症，疲憊分數 VAS:6…110 年 4 月 14 日 fatigue VAS:4-5，110 年 4 月 28 日 fatigue gr 2, VAS:5」，惟所附○○○○○○○ ○○○○醫院之電腦斷層腹部 攝影報告所載姓名為「○○ ○」，與本案系爭保險對象「○ ○○」不符，且病情僅記載： 「2021/02/24 化療副作用 fatigue Grade：0…2021/03/31 化療副作用 fatigue Grade：1… 2021/04/14 化療副作用 fatigue Grade：1… 2021/04/28 fatigue gr 2, VAS:5」，無詳細 記載疲憊分數≧4(BFI-T 或 VAS)，亦無經其他處置無效之相 關紀錄，則申請使用系爭藥品， 不符前揭規定。

五、綜上，無法顯示本案申請當時需 以健保給付系爭項目之正當理 由，原核定並無不合，應予維持。
   

 

 

      
本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）