七、醫療費用申報
(一)藥品費用以下表所列之治療組 合醫令代碼申報,支付價格為 每日藥費,依處方日數申報藥 費:
醫令代碼 |
治療組合 |
支付價格(元) |
HCVDAA0001 |
Daklinza + Sunvepra治療基 因型1b型24週療程 |
0 |
HCVDAA0002 |
Viekirax + Exviera治療基因 型1b型,無肝硬化或具代償性 肝硬化12週療程 |
0 |
HCVDAA0003 |
Viekirax + Exviera + ribavirin治療基因型1a型, 無肝硬化12週療程 |
0 |
HCVDAA0004 |
Viekirax + Exviera + ribavirin治療基因型1a型, 代償性肝硬化24週療程 |
0 |
HCVDAA0005 |
Zepatier +/- ribavirin治療 基因型1a型,無抗藥性病毒 株,12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0006 |
Zepatier + ribavirin治療基 因型1a型,有抗藥性病毒株,16週療程 |
1,605 |
HCVDAA0007 |
Zepatier +/- ribavirin治療 基因型1b型,12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0008 |
Zepatier治療基因型第4型, 12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0009 |
Zepatier + ribavirin治療基 因型第4型,16週療程 |
1,605 |
HCVDAA0010 |
Harvoni +/- ribavirin治療基因型第1、2、4、5或6型, 12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0011 |
Sovaldi + ribavirin治療基 因型第2型,12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0012 |
Maviret治療基因型第1、2、 3、4、5或6型,8週療程 |
3,210 |
HCVDAA0013 |
Maviret治療基因型第1、2、 3、4、5或6型,12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0014 |
Maviret治療基因型第1或3 型,16週療程 |
1,605 |
HCVDAA0015 |
Epclusa治療基因型第1、2、 3、4、5或6型,12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0016 |
Epclusa + ribavirin治療基 因型第1、2、3、4、5或6型, 12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0017 |
Vosevi治療基因型第1、2、3、 4、5或6型,12週療程 |
2,140 |
(二)~(十) 略。 |
七、醫療費用申報
(一)藥品費用以下表所列之治療組 合醫令代碼申報,支付價格為 每日藥費,依處方日數申報藥 費:
醫令代碼 |
治療組合 |
支付價格(元) |
HCVDAA0001 |
Daklinza + Sunvepra治療基 因型1b型24週療程 |
0 |
HCVDAA0002 |
Viekirax + Exviera治療基因 型1b型,無肝硬化或具代償性 肝硬化12週療程 |
0 |
HCVDAA0003 |
Viekirax + Exviera + ribavirin治療基因型1a型, 無肝硬化12週療程 |
0 |
HCVDAA0004 |
Viekirax + Exviera + ribavirin治療基因型1a型, 代償性肝硬化24週療程 |
0 |
HCVDAA0005 |
Zepatier +/- ribavirin治療 基因型1a型,無抗藥性病毒 株,12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0006 |
Zepatier + ribavirin治療基 因型1a型,有抗藥性病毒株,16週療程 |
1,605 |
HCVDAA0007 |
Zepatier +/- ribavirin治療 基因型1b型,12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0008 |
Zepatier治療基因型第4型, 12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0009 |
Zepatier + ribavirin治療基 因型第4型,16週療程 |
1,605 |
HCVDAA0010 |
Harvoni +/- ribavirin治療基因型第1、2、4、5或6型, 12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0011 |
Sovaldi + ribavirin治療基 因型第2型,12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0012 |
Maviret治療基因型第1、2、 3、4、5或6型,8週療程 |
3,210 |
HCVDAA0013 |
Maviret治療基因型第1、2、 3、4、5或6型,12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0014 |
Maviret治療基因型第1或3 型,16週療程 |
1,605 |
HCVDAA0015 |
Epclusa治療基因型第1、2、 3、4、5或6型,12週療程 |
2,140 |
HCVDAA0016 |
Epclusa + ribavirin治療基 因型第1、2、3、4、5或6型, 12週療程 |
2,140 |
(二)~(十) 略。 |
|