案例

【案例四五七】衛部爭字第1103402544號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由依據全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件六藥品給付規定通則七「本保險處方用藥，需符合主管機關核准藥品許可證登載之適應症，並應依病情治療所需劑量，處方合理之含量或規格藥品。」。

查卷附資料，系爭項目為「FERRIN CAPSULES（AC58113100）」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0308A」、「無證據顯示缺鐵性貧血」，依病歷紀錄，病人診斷為「貧血」等，申請理由雖略稱：「病人抽血檢查顯示 Hb： 10.8g/dL、MCH：25.0pg、MCHC：30.7g/dL，檢查結果有貧血…判斷是最常見的缺鐵性貧血，故給予鐵劑」，惟系爭就醫日109年11月23日病情記載簡略，缺乏具體內容及過去檢驗紀錄，亦無系爭藥品許可證登載適應症：「鐵、葉酸、維生素 B12 缺乏症」之相關病情記載，處方系爭藥品，不符前揭規定，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）

審定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由	依據	全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
	卷證	申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
	審定理由	相關規定行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件六藥品給付規定通則七「本保險處方用藥，需符合主管機關核准藥品許可證登載之適應症，並應依病情治療所需劑量，處方合理之含量或規格藥品。」。查卷附資料，系爭項目為「FERRIN CAPSULES（AC58113100）」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0308A」、「無證據顯示缺鐵性貧血」，依病歷紀錄，病人診斷為「貧血」等，申請理由雖略稱：「病人抽血檢查顯示 Hb： 10.8g/dL、MCH：25.0pg、MCHC：30.7g/dL，檢查結果有貧血…判斷是最常見的缺鐵性貧血，故給予鐵劑」，惟系爭就醫日109年11月23日病情記載簡略，缺乏具體內容及過去檢驗紀錄，亦無系爭藥品許可證登載適應症：「鐵、葉酸、維生素 B12 缺乏症」之相關病情記載，處方系爭藥品，不符前揭規定，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。