案例

【案例四五八】衛部爭字第1103402190號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由依據全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之 5.1.3.2.dulaglutide (如Trulicity)
「1.限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 及/或 sulfonylurea 類藥物，且併用下列藥品之一持續 6 個月之後，HbA1c 仍高於 8.5%以上之第二型糖尿病患者：

(1)SGLT-2 抑制劑

(2)DPP-4 抑制劑

(3)SGLT-2 抑制劑合併 DPP-4 抑制劑複方藥品

(4)Insulin」

查卷附資料，系爭項目為「TRULICITY INJECTION 1.5MG/0.5ML 〈KC00978206〉」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0308A」、「要先合乎第一項必須使用半年以上」，依病歷紀錄，病人診斷為「第二型糖尿病，伴有糖尿病的腎臟病變」等，申請理由雖略稱：「109 年 5 月 HbA1c=7.7%、109年8月 HbA1c=7.4%，故以 dulaglutide 改善血糖控制」，依系爭就醫日109年10月15日病情記載：「shift Januvia to Trulicity due to poor glycemic control」，惟109年5月25日、8月14日 HbA1c 檢驗值分別為 7.7%(參考值< 5.7%)、 7.4%(參考值< 5.7%)，皆未高於 8.5%以上，同意健保署意見，處方系爭藥品，不符前揭規定。

綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）

審定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由	依據	全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
	卷證	申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
	審定理由	相關規定行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之 5.1.3.2.dulaglutide (如Trulicity) 「1.限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 及/或 sulfonylurea 類藥物，且併用下列藥品之一持續 6 個月之後，HbA1c 仍高於 8.5%以上之第二型糖尿病患者： (1)SGLT-2 抑制劑 (2)DPP-4 抑制劑 (3)SGLT-2 抑制劑合併 DPP-4 抑制劑複方藥品 (4)Insulin」查卷附資料，系爭項目為「TRULICITY INJECTION 1.5MG/0.5ML 〈KC00978206〉」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0308A」、「要先合乎第一項必須使用半年以上」，依病歷紀錄，病人診斷為「第二型糖尿病，伴有糖尿病的腎臟病變」等，申請理由雖略稱：「109 年 5 月 HbA1c=7.7%、109年8月 HbA1c=7.4%，故以 dulaglutide 改善血糖控制」，依系爭就醫日109年10月15日病情記載：「shift Januvia to Trulicity due to poor glycemic control」，惟109年5月25日、8月14日 HbA1c 檢驗值分別為 7.7%(參考值< 5.7%)、 7.4%(參考值< 5.7%)，皆未高於 8.5%以上，同意健保署意見，處方系爭藥品，不符前揭規定。綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。