案例

【案例四五九】衛部爭字第1103402572號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由依據全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

查卷附資料，渠等個案，分述如下：

(一)○○○案
1.相關規定
(1) 行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之通則七：「本保險處方用藥，需符合主管機關核准藥品許可證登載之適應症，並應依病情治療所需劑量，處方合理之含量或規格藥品。」
(2) 衛生福利部食品藥物管理署核准「NEURONTIN CAPSULES 300MG（BC22821100）」藥品許可證登載之適應症：「治療成人及三歲以上兒童局部癲癇發作之輔助療法。帶狀庖疹後神經痛。」
2.系爭項目為「NEURONTIN CAPSULES 300MG（BC22821100）」，健保署初、複核意見略為「主訴與診斷無使用 gabapentin 的適應症」、「非頭痛適應症，病人所服用諸多藥品都對頭痛有效」，依病歷紀錄，病人診斷為「Other headache syndrome」等，依系爭就醫日 109 年 7 月 3 日病歷無前揭系爭藥品許可證登載適應症之相關病情記載，同意健保署意見，處方系爭藥品，不符前揭規定。
(二)○○○案
1.相關規定
行為時全民健康保險法第 51 條第 1 項第 2 款：「下列項目不列入本保險給付範圍：二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目」。
2.系爭項目為「一般門診診察費－基層院所門診診察費１．每位醫師每日門診量在四十人次以下部分（3-1）未開處方或處方由本院所自行調劑(1-30 人次)（00110C）」，健保署初、複核意見略為「健保法 51 條，不給付預防接種，自費疫苗請勿申報診察費」、「依該次主訴，是單純自費疫苗接種」，依病歷紀錄，病人診斷為「Encounter for immunization」等，申請理由雖略稱：「患者係就診諮詢，主訴最近常失眠及胃腸障礙已有一段時間，予心理支持及改善方法」，惟系爭就醫日 109 年 7 月 16 日病情記載：「For 2nd dose of HPV vaccine、no discomfort was told after previous HPV vaccine」，係單純自費疫苗接種，同意健保署意見，健保署依前揭規定不予給付系爭項目，核屬有據。
(三)其餘個案，或病歷紀錄簡略、或依病情記載，不足以支持系爭藥品、處置、檢驗(查)、診察費之必要性；或生理心理功能檢查、深度心理治療紀錄簡略，不足以支持申報系爭心理治療相關項目之必要性；或處方系爭用藥，不符行為時藥品給付規定之 1.2.2.2、2.6.2、2.6.1；或使用系爭特材，不符行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 84 條附件七特殊材料給付規定之分類碼 D108-6；或健保署原給付復健治療項目及數量，已足敷治療所需；或同意健保署意見。
二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）

審定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由	依據	全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
	卷證	申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
	審定理由	查卷附資料，渠等個案，分述如下： (一)○○○案 1.相關規定 (1) 行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之通則七：「本保險處方用藥，需符合主管機關核准藥品許可證登載之適應症，並應依病情治療所需劑量，處方合理之含量或規格藥品。」 (2) 衛生福利部食品藥物管理署核准「NEURONTIN CAPSULES 300MG（BC22821100）」藥品許可證登載之適應症：「治療成人及三歲以上兒童局部癲癇發作之輔助療法。帶狀庖疹後神經痛。」 2.系爭項目為「NEURONTIN CAPSULES 300MG（BC22821100）」，健保署初、複核意見略為「主訴與診斷無使用 gabapentin 的適應症」、「非頭痛適應症，病人所服用諸多藥品都對頭痛有效」，依病歷紀錄，病人診斷為「Other headache syndrome」等，依系爭就醫日 109 年 7 月 3 日病歷無前揭系爭藥品許可證登載適應症之相關病情記載，同意健保署意見，處方系爭藥品，不符前揭規定。 (二)○○○案 1.相關規定行為時全民健康保險法第 51 條第 1 項第 2 款：「下列項目不列入本保險給付範圍：二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目」。 2.系爭項目為「一般門診診察費－基層院所門診診察費１．每位醫師每日門診量在四十人次以下部分（3-1）未開處方或處方由本院所自行調劑(1-30 人次)（00110C）」，健保署初、複核意見略為「健保法 51 條，不給付預防接種，自費疫苗請勿申報診察費」、「依該次主訴，是單純自費疫苗接種」，依病歷紀錄，病人診斷為「Encounter for immunization」等，申請理由雖略稱：「患者係就診諮詢，主訴最近常失眠及胃腸障礙已有一段時間，予心理支持及改善方法」，惟系爭就醫日 109 年 7 月 16 日病情記載：「For 2nd dose of HPV vaccine、no discomfort was told after previous HPV vaccine」，係單純自費疫苗接種，同意健保署意見，健保署依前揭規定不予給付系爭項目，核屬有據。 (三)其餘個案，或病歷紀錄簡略、或依病情記載，不足以支持系爭藥品、處置、檢驗(查)、診察費之必要性；或生理心理功能檢查、深度心理治療紀錄簡略，不足以支持申報系爭心理治療相關項目之必要性；或處方系爭用藥，不符行為時藥品給付規定之 1.2.2.2、2.6.2、2.6.1；或使用系爭特材，不符行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 84 條附件七特殊材料給付規定之分類碼 D108-6；或健保署原給付復健治療項目及數量，已足敷治療所需；或同意健保署意見。二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。