案例

【案例四六0】衛部爭字第1103402489號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由依據全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

查卷附資料，渠等 5 案，分述如下：

(一)○○○案
1.相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件六藥品給付規定 1.1.1.非類固醇抗發炎劑外用製劑：
「2.Flurbiprofen 40mg patch：
限同時符合下列條件之病患使用：
(1)單一關節（部位）或軟組織風濕症。
(2)不適合口服非類固醇抗發炎製劑者。
(3)不得同時併用口服或其他外用非類固醇抗發炎製劑，亦不得開立慢性連續處方箋。
(4)每 4 週限處方16片以內。」
2.系爭「FLURBI PAP（AC43493345）」項目，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0307A」、「0308A」，部分不予給付，依病歷紀錄，病人診斷為「腰椎其他退化性脊椎炎伴有神經根病變」等，申請理由雖略稱：「病人診斷含有軟組織風濕症，亦未同時併用口服或其他外用非類固醇抗發炎製劑」，惟病歷無不適合口服非類固醇抗發炎製劑之相關病情記載，且已於 109 年 7 月 4 日處方系爭藥品 8 片，同意健保署意見，不足以支持系爭就醫日 109 年 7 月 13 日再次處方系爭藥品 8 片之必要性，健保署原給付系爭藥品之數量，已足敷治療所需。
(二)○○○案，系爭「中度治療-中度〈42017C〉」項目，健保署初、複核意見略為「0704A、依病歷內容及診斷，開立之治療均屬和緩治療，無需積極治療之證明」、西醫專業審查不予支付理由代碼「0703A」，改支 42006C，依病歷紀錄，病人診斷為「頸椎其他退化性脊椎炎伴有神經根病變」等，依系爭就醫日 109 年 7 月 10 日病情記載：「rotator cuff tear, s/p arthroscopy twice, surgical fixation with screw in 10904」，顯示術後已 3 個月，宜教導病人居家運動，同意健保署意見，健保署原給付物理治療項目及數量，已足敷治療所需。
(三)其餘個案，或同意健保署意見；或健保署原給付項目及數量，已足敷治療所需；或依病情記載，不足以支持系爭診察費之必要性。
二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）

審定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由	依據	全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
	卷證	申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
	審定理由	查卷附資料，渠等 5 案，分述如下： (一)○○○案 1.相關規定行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件六藥品給付規定 1.1.1.非類固醇抗發炎劑外用製劑：「2.Flurbiprofen 40mg patch：限同時符合下列條件之病患使用： (1)單一關節（部位）或軟組織風濕症。 (2)不適合口服非類固醇抗發炎製劑者。 (3)不得同時併用口服或其他外用非類固醇抗發炎製劑，亦不得開立慢性連續處方箋。 (4)每 4 週限處方16片以內。」 2.系爭「FLURBI PAP（AC43493345）」項目，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0307A」、「0308A」，部分不予給付，依病歷紀錄，病人診斷為「腰椎其他退化性脊椎炎伴有神經根病變」等，申請理由雖略稱：「病人診斷含有軟組織風濕症，亦未同時併用口服或其他外用非類固醇抗發炎製劑」，惟病歷無不適合口服非類固醇抗發炎製劑之相關病情記載，且已於 109 年 7 月 4 日處方系爭藥品 8 片，同意健保署意見，不足以支持系爭就醫日 109 年 7 月 13 日再次處方系爭藥品 8 片之必要性，健保署原給付系爭藥品之數量，已足敷治療所需。 (二)○○○案，系爭「中度治療-中度〈42017C〉」項目，健保署初、複核意見略為「0704A、依病歷內容及診斷，開立之治療均屬和緩治療，無需積極治療之證明」、西醫專業審查不予支付理由代碼「0703A」，改支 42006C，依病歷紀錄，病人診斷為「頸椎其他退化性脊椎炎伴有神經根病變」等，依系爭就醫日 109 年 7 月 10 日病情記載：「rotator cuff tear, s/p arthroscopy twice, surgical fixation with screw in 10904」，顯示術後已 3 個月，宜教導病人居家運動，同意健保署意見，健保署原給付物理治療項目及數量，已足敷治療所需。 (三)其餘個案，或同意健保署意見；或健保署原給付項目及數量，已足敷治療所需；或依病情記載，不足以支持系爭診察費之必要性。二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。