【案例四六一】 衛部爭字第1103403160號
審 定
主文
申請審議駁回。
事實
一、境外就醫地點：大陸地區○○等。
二、就醫原因：左乳鈣化灶、左乳腺惡性腫瘤（依健保署意見書記載）。
三、就醫情形：
（一）109 年 11 月 3 日至 12 月 2 日住院。
（二）110 年 1 月 4 日、5 日、6 日、7 日、8 日、11 日、12 日、13 日、 14 日、15 日、18 日、19 日、20 日、21 日、22 日、25 日、26 日、 27 日及 28 日計 19 次門診。
四、核定內容： 申請人申請核退於臺灣地區外 109 年 11 月 3 日至 12 月 2 日住院及 110 年 1 月 4 日至 28 日期間 19 次門診就醫自墊之醫療費用，遲至 110 年 8 月 17 日始提出申請，已逾 6 個月內申請期限，所請未便辦理。
理由 一、法令依據：全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 1 項第 1 款。
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健 康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。
二、本件申請人於臺灣地區外 109 年 11 月 3 日至 12 月 2 日住院及 110 年 1 月 4 日至 28 日期間 19 次門診就醫，依前揭全民健康保險法第 56 條第 1 項第 1 款前段規定，申請人應分別自該次住院出院之日起 6 個月內(申請末日為 110 年 6 月 2 日)及該 19 次門診各次治療當日 起 6 個月內（最後 1 次門診申請末日為 110 年 7 月 28 日），向健保 署提出醫療費用核退之申請，惟申請人遲至 110 年 8 月 17 日始向 該署提出系爭醫療費用核退之申請，有健保署○○業務組蓋於申請 人委託廖○菁填送申請系爭醫療費用之「全民健康保險自墊醫療費 用核退申請書」上之收件章戳可按，復為申請人所不否認，本件即 已逾 6 個月申請期限。
三、申請人雖主張其在 109 年 10 月旅居大陸地區時，發現左乳異狀， 初步以為是類似粉瘤，適因疫情無法立即返臺手術，所以決定在當 地開刀，卻未想到在化驗時發現是惡性腫瘤，而又在開刀後遭遇感 染，故於 109 年 11 月 3 日至 12 月 2 日住院，出院後於 110 年 1 月 4 日至 28 日放療 19 次，目前仍在持續治療。自 109 年疫情開始， 因疫情嚴重導致滞留大陸無法返臺，甚至兩岸郵件無法通郵，醫療 費用的文件始終無法寄回臺灣，一直到 110 年 8 月疫情稍緩才得以 將文件寄回臺灣請人代為申請云云，惟所稱核難執為本案之論據， 分述如下：
（一）健保署意見書陳明，略以查外交部領事事務局於 109 年 3 月 18 日發布自 109 年 3 月 19 日零時起限制全球非本國籍人士入境， 並未有因新冠肺炎疫情，對國外入境之本國人進行管制，且自墊 醫療費用核退之申請，除臨櫃辦理外，亦得以郵寄方式申請，若 2 兩岸郵件無法通郵，亦可先將相關書據以網路方式傳給臺灣家人 或朋友代為申請等語。
（二）查保險對象於臺灣地區外因發生不可預期之緊急傷病或緊急分 娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，其申請核退醫療費用之 期限，除出海作業之船員，係自返國入境之日起算 6 個月內外， 其餘均應於門診、急診治療當日或出院之日起 6 個月內，提出醫 療費用核退之申請，已為全民健康保險法第 56 條第 1 項第 1 款 所明定，爰一體適用於全體保險對象。
（三）又前揭 6 個月期限為法定不變期間，尚難因個人因素從寬認定或 予以延長。
四、綜上，健保署函復申請人，略以本件申請人申請核退系爭醫療費用， 已逾 6 個月內申請期限，該署未便辦理等語，並無不合，原核定應 予維持。
中 華 民 國 110 年 10 月 27 日 本件申請人如有不服，得於收受本審定書之次日起 30 日內向衛生福利部(臺北市 南港區忠孝東路 6 段 488 號)提起訴願。
相關法令：
- 全民健康保險法第 55 條第 2 款
「保險對象有下列情形之ㄧ者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺 灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急 分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關 規定之上限。」- 全民健康保險法第 56 條第 1 項第 1 款 「保險對象依前條規定申請核退自墊醫療費用，應於下列期限內為之：依第一 款、第二款或第四款規定申請者，為門診、急診治療當日或出院之日起六個 月內。但出海作業之船員，為返國入境之日起六個月內。」