【案例四六三】 衛部爭字第 1103403188 號
審 定
主文
申請審議駁回。
事實
申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由 依據 全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。 卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 審定理由
- 相關規定
- 行為時全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第 二章第二節第一項診療項目「膠囊內視鏡術（33142B）」 註：
「1.適應症： (1)不明原因消化道出血，經二次以上胃鏡及大腸內視鏡檢 查仍無法找出出血原因，且經其他影像學檢查(如： CT/MRI，小腸攝影)及小腸內視鏡後或不適合小腸鏡 者，仍無法確診者。…。
3.特殊材料費另計。」。
(二) 行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 84 條附件 七特殊材料給付規定之分類碼 E205-1 備註欄：「…1.依本保 險醫療服務給付項目：『膠囊內視鏡術』(代碼 33142B)所列 之適應症。…」。
二、查卷附資料，依系爭項目、數量及健保署初、複核意見，綜 整臚列如下表：
系爭項目數量
健保署初核意見
健保署複核意見
膠囊內視鏡術 （33142B）
1
0523A，Hx of gastric ulcer, no UGI panendoscopy before capsule endoscopy
同初核意見
紀凡可吞式膠囊型腸 胃道內視鏡攝影系統-內視鏡膠囊(CFE04FGS037U)
1
0302A，Hx of gastric ulcer, no UGI panendoscopy before capsule endoscopy
同初核意見
特殊材料管理費用 (MA12345678NH)
1
0303A
屬於內含於檢查或 處置之特材，不得 另行申報
三、 申請理由略稱：「病人因腸胃道出血症狀，完成 2 次胃鏡 (110 年 1 月 7 日、1 月 14 日)與 2 次大腸鏡(110 年 1 月 13 日、3 月 3 日)，加深部小腸鏡及腹部電腦斷層(110 年 1 月 14 日)，仍無法確診，故需膠囊內視鏡檢查以確定出血 點」，依病歷紀錄，病人因 Tarry stool for 2 days，於 110 年 2 月 27 日至 3 月 8 日入住申請人醫院接受診療，入 院診斷為「Upper gastrointestinal (GI) bleeding with history of gatric ulcer and terminal ileum ulcer」， 茲就系爭項目，分述如下：
四、綜上，所請同意給付，其金額由保險人依規定核算後補付。
(一) 系爭「膠囊內視鏡術（33142B）」、「紀凡可吞式膠囊型腸胃 道內視鏡攝影系統-內視鏡膠囊(CFE04FGS037U)」項目部 分，依所附健保交換病歷、內視鏡檢查報告、影像資料，病 人分別於 110 年 1 月 7 日、14 日接受胃鏡檢查，於 110 年 1 月 13 日、3 月 3 日接受大腸鏡檢查，於 110 年 1 月 14 日接 受小腸鏡檢查及 CT 檢查，及 110 年 3 月 2 日、3 月 3 日 Progress Note 分別記載：「S：Intermittent tarry stool. O：…Hb：8.2→6.1g/dL」、「外院 PES… Complete EGD and colonscopy x 2」，顯示病人經 2 次胃鏡、2 次大 腸鏡、1 次小腸鏡檢查及 1 次 CT 影像學檢查後，仍有腸胃 道出血症狀，於 110 年 3 月 4 日施行系爭檢查項目及使用系 爭特材，符合前揭規定及病情所需。
(二) 系爭「特殊材料管理費用(MA12345678NH)」項目部分，比照 特殊材料項目給付。