【案例四六五】   衛部爭字第 1103403812號

審    定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區○○醫院。 二、就醫原因：第 2 型糖尿病、血糖控制不良。 三、就醫情形：110 年 6 月 8 日至 18 日住院。 四、核定內容：申請人申請核退 110 年 6 月 8 日至 18 日(住診)於臺灣地區外就醫， 經專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病，所請核退醫療費用， 該署核定不予給付。
理由	一、法令依據 （一）全民健康保險法第 55 條第 2 款。 （二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。 （三）改制前行政院衛生署 (於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部) 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。 二、綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「住院病案首頁」、「出院記 錄」、「疾病診斷證明書」、檢查、檢驗報告等就醫資料影本顯示： （一）申請人於 110 年 6 月 8 日門診就醫，以「2 型糖尿病伴有併發症」 收治住院，診斷為「1.2 型糖尿病性酮症 2.高血壓 1 級 很高危 組 3.高甘油三酯血症 4.脂肪肝(輕度)」，至 110 年 6 月 18 日 出院，惟申請人此次住院前已診斷患有第 2 型糖尿病，口服「伏 糖膜衣錠」，依 110 年 6 月 8 日尿液及血液檢查結果，酮體(±)、 HCO₃⁻ 23.7mmol/L(參考值 21.4-27.3mmol/L)，顯示申請人並無 酮酸中毒，僅為血糖控制不良，且卷附就醫資料亦無情況緊急之 相關描述，其病情或診斷均非屬全民健康保險自墊醫療費用核退 辦法第 3 條所定之緊急傷病範圍，系爭住院尚難認屬因不可預期 之緊急傷病而就醫。 （二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 110 年 6 月 8 日至 18 日 住院費用。 三、申請人主張其在大陸地區工作期間，突然短時間內暴瘦，常常頭暈、 心慌、口渴、食慾不振，不得已只好至醫院就診，檢查結果糖化血 紅素竟超標高達 14，醫生告知此現象非常危險，恐危及生命，必須 立即住院，施以胰島素及相關治療，經過 11 天的治療後，症狀稍 微減緩，才得以出院，帶藥回家繼續治療，並持續回院追蹤，當初 在臺時，新聞時常宣導有按時繳交健保費，如在國外有發生醫療費 用，回臺都能申請核退，現在真正發生事故時又被退件，實在不能 接受云云，惟所稱核難執為本案之論據，理由如下： （一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康 之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫 事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前 提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之 公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規 定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫 療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發 生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即 就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保 險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核 退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前 行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費 用核退辦法」，先予敘明。 （二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預 期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者， 始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要 之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署 健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人 對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是 否適當且合理之權限。 （三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規 定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結 果，亦認為申請人系爭住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫， 已如前述，申請人所稱，核有誤解。 四、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。 據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健 康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。